Виды резекции мочевого пузыря, показания, проведение операции, реабилитация

Классификация оперативных вмешательств

Операции на мочевом пузыре (МП) включают:

Операции по дренированию мочевого пузыря (троакарная и открытая цистостомия).

Троакарная эпицистостомия выполняется из небольшого разреза над лоном, под контролем УЗИ. Для введения катетера в полость пузыря используется специальный стилет с мандреном: после пункции пузыря стилет извлекается, а по мандрену в просвет пузыря вводится катетер (рис. 1).

Рис. 1 – Постановка троакарной эпицистостомы. Источник —

Показания к эпицистостомии:

1. 1Острая задержка мочи в сочетании с невозможностью трансуретральной постановки катетера в полость пузыря.
2. 2При хронической задержке мочи — для длительного отведения мочи, либо при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

• Операции по дренированию околопузырного пространства. В зависимости от степени тяжести травмы мочевого пузыря может потребоваться постановка дренажей в околопузырное пространство. Количество дренажей и метод их установки зависят от характера операции, ее объема и вероятности послеоперационных осложнений (кровотечение, подтекание мочи).
• Операции по удалению камней и инородных тел пузыря. Зачастую операции выполняются посредством цистоскопии (через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп с необходимыми инструментами). В редких случаях требуется открытая операция.
• Операции удаления дивертикулов и грыж МП. Эти вмешательства все чаще выполняются лапароскопически.
• Оперативное устранение повреждений стенки пузыря. В зависимости от состояния пациента, степени тяжести травмы ушивание дефекта пузыря может выполняться как открыто, так и лапароскопически.
• Операции по удалению новообразований МП. Удаление новообразований стенки пузыря может осуществляться всеми доступными методами: трансуретрально, открыто и с помощью лапароскопии. Выбор той или иной методики зависит от характера новообразований, локализации и распространенности процесса. Нередко опухоли могут потребовать выполнения резекции стенки органа или полного его удаления.
• Операции по закрытию мочепузырных свищей.
• Реконструкция резервуара для мочи из сегмента кишки выполняется при экстирпации пузыря.
• Оперативное лечение нейрогенного МП.

По инвазивности оперативные вмешательства подразделяются на:

1. 1Открытые операции. Открытые операции являются травматичными, так как требуют больших разрезов кожи, мышечного аппарата передней стенки живота. Все чаще вместо открытых оперативных вмешательств используются малоинвазивные методы.
2. 2Малоинвазивные операции (лапароскопия, трансуретральные оперативные вмешательства).

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при ТУР мочевого пузыря проходит, как правило, комфортно и быстро. Осложнения считаются редкостью. Среди неблагоприятных последствий операции возможны:

• Кровотечения, которые могут развиться как во время ТУР, так и после нее;
• Острая задержка мочи вследствие закрытия уретры сгустком крови, фрагментом опухоли;
• Повреждение уретры или стенки мочевого пузыря введенным инструментом (требует открытой операции и ликвидации дефектов);
• Стеноз уретры;
• Инфекции — уретрит, цистит, пиелонефрит.

Наличие некоторого количества крови в моче после операции — естественное ее последствие. В норме выделение кровянистых сгустков прекращается спустя максимум 4 дня после операции. Незначительное отделение крови с мочой после ТУР мочевого пузыря может происходить эпизодически на протяжении первых 2-3 месяцев после вмешательства. Если крови немного, а другие симптомы отсутствуют, паниковать не нужно. Употребление достаточного количества жидкости и исключение физических нагрузок помогут в восстановлении слизистой пузыря. Если же кровотечение продолжается, усиливается либо крови выделяется необычно много в первые несколько дней, следует сообщить об этом врачу.

Болезненность в области мочевого пузыря, дискомфорт в мочеиспускательном канале, частое мочеиспускание и позывы на мочеиспускание — тоже естественные симптомы, связанные с введением инородного предмета в мочевой пузырь. Боли и дискомфорт проходят самостоятельно в течение первых двух недель, но для облегчения самочувствия пациента врач может назначить анальгетики и противовоспалительные средства.

С самого начала послеоперационного периода пациент должен тщательно соблюдать гигиену половых органов и регулярно опорожнять мочевой пузырь после извлечения катетера, дабы в нем не скапливалась и не застаивалась моча. Это позволит предупредить инфицирование и ускорит регенерацию слизистой оболочки мочевого пузыря. После спинальной анестезии до утра следующего дня пациент находится в постели.

Госпитализация длится до 3-4 дней, но чаще прооперированного отпускают домой уже на следующий день. Антибактериальная терапия назначается на срок до недели для профилактики инфекционных осложнений. Перед выпиской удаляется катетер из мочевого пузыря, если это не было сделано в первые несколько часов после ТУР, и пациент получает необходимые рекомендации. Результат гистологического исследования ткани из мочевого пузыря будет готов в течение ближайших 7-10 дней после операции.

После того, как прооперированный покинет клинику, ему придется соблюдать некоторые ограничения во избежание осложнений. Так, на протяжении 2-3 недель не рекомендуются интенсивные физические нагрузки, подъем тяжестей, вождение автомобиля, ванны, сауна и баня. Специалисты советуют временно воздержаться от половой жизни и не натуживаться во время дефекации. В случае запора назначаются слабительные средства.

Диета — важный компонент послеоперационного периода, позволяющий быстрее восстановиться. Первые несколько дней для поддержания обмена внутривенно вводятся питательные вещества, витамины, микроэлементы. Пить нужно будет до 3 литров жидкости в день (в зависимости от состояния) для ускорения очищения мочевого пузыря. Из меню следует исключить:

1. Жаренья, соленья, жирные блюда;
2. Пряности и острые приправы;
3. Крутые бульоны;
4. Сдобу и кондитерские изделия;
5. Алкоголь, газированные напитки;
6. Продукты с консервантами, красителями и другими химическими добавками.

Меню расширяется по мере восстановления перистальтики кишечника. Желательно принимать пищу небольшими порциями и часто. Полезны будут отваренные и измельченные овощи и мясо, нежирная рыба, каши. От кислых фруктов и ягод придется отказаться. Со второй недели пациент постепенно переходит на привычное питание.

Систематическое амбулаторное наблюдение после ТУР показано всем пациентам, но особенно тем, кто оперировался в связи с опухолью. Цистоскопия в поликлинике позволяет вовремя заметить рецидив опухоли и принять соответствующие меры. Первый визит к урологу предстоит спустя 3 месяца после ТУР, последующие — на усмотрение лечащего врача.

Операция.Инфо

Процесс подготовки к оперативному вмешательству

Любая онкология лечится в первую очередь хирургическим путём, но прежде, чем будет проведена операция, необходим подготовительный этап. При выявлении онкоопухоли мочевого пузыря пациент на несколько дней (приблизительно неделю) ложится в отделение урологии, где ему проводится полная диагностика рака мочевого пузыря. За 2 дня до операции пациент помещается в стационар и ему проводится предоперационная подготовка, которая заключается в следующем:

1. За день до хирургического вмешательства назначаются анализы крови и мочи, рентген лёгких.
2. Проводится осмотр терапевта и анестезиолога для выбора подходящего варианта обезболивания. В каждом конкретном случае он может быть разным – общий наркоз, внутривенная или спинальная анестезия.
3. В том случае, когда у онкобольного имеются хронические заболевания, его осматривают и узкие специалисты.
4. Вечером перед операцией посредством клизмы очищается толстый кишечник и с этого времени пациенту нельзя кушать до хирургического вмешательства. Употребление жидкости так же не рекомендуется.
5. Непосредственно сама операция при раке мочевого пузыря у женщин и мужчин проводится после стандартного подготовительного этапа. Он заключается в бритье паховой области и введении наркоза. После этого моченакопительный орган заполняется специальным раствором посредством введённого в уретру цистоскопа.

Стационарный режим при положительной динамике составляет несколько недель. Они необходимы для заживления послеоперационной раны. Первоначально выведенные через брюшную полость катетеры, необходимые для асептического промывания мочевика, по мере рубцевания снимают и онкобольной переходит к естественному мочевыведению.

Дальнейшее лечение и восстановление пациента включает в себя несколько обязательных мероприятий:

• Психологическая реабилитация (сеансы психотерапии у опытного психолога). Они эффективно помогают справиться с послеоперационной депрессией.
• Медикаментозная терапия. Специально подобранная каждому пациенту группа лекарственных препаратов способствует быстрейшему заживлению швов и сокращает период восстановления организма.
• Народное лечение. Оно является вспомогательным, но в то же самое время ведущие онкологи отмечают, что принимая средства, приготовленные на основе фитосборов, человек легче переносит реабилитационный период, так как травяные отвары эффективно и безопасно устраняют негативную симптоматику.
• Питание. Диета в послеоперационный период играет очень важную роль. Лечащий врач перед выпиской обязательно даст каждому своему пациенту список разрешённых и запрещённых продуктов. Правильно составленный рацион, в котором минимум клетчатки, ускоряет выздоровление.

Сначала пациент проходит консультацию у анестезиолога. После этого хирург назначает пациенту прохождение нескольких обследований для более точной диагностики его состояния.

За две недели до хирургического вмешательства прописывается курс пробиотических препаратов для налаживания микрофлоры желудочно-кишечного тракта. С их помощью можно минимизировать риски занесения инфекции.

Для восстановления процесса мочеиспускания хирурги используют часть кишечника. В таких обстоятельствах может возникнуть необходимость в подготовке органов пищеварения:

1. Пациент должен пройти курс антибактериальных препаратов.
2. За двое суток до проведения операции пациент должен придерживаться строгого диетического питания, в котором отсутствует твердая пища.

Перед самим оперативным вмешательством нельзя курить и употреблять воду. При сильной жажде пациенту позволяется полоскать ротовую полость водой.

Больной после прохождения операции по иссечению мочевика помещается в отделение интенсивной терапии для послеоперационного восстановления. В среднем человек прибывает в такой палате около недели. С помощью обезболивающих фармакологических средств у пациента снимаются болевые ощущения.

Кроме того, врачи применяют такой перечень специальных медицинских приспособлений, как:

• автоматический аппарат по подаче кислорода;
• назогастральный зонд;
• катетер для вен;
• специальный насос для подачи анальгетика в капельницу;
• спирометр.

Реабилитационный период

К послеоперационному периоду нужно подходить очень ответственно. От этого зависит дальнейший прогноз лечения после резекции. После проведения хирургического вмешательства пациенту устанавливается система с медикаментозными растворами. Лекарственная жидкость проникает в организм через один канал, а выходит через другой. Систему не убирают, пока раствор не начнет выходить без кровяных сгустков. На это понадобится примерно трое суток.

После операции (при отсутствии чувства тошноты, рвотных масс, нетерпимого болевого синдрома) пациенту разрешается в первые сутки употреблять только чистую воду не менее полутора литров.

Прием пищи дозволяется через 24 часа. На полторы недели нужно исключить из рациона все жареное, маринованное, соленое, копченое, острое. Рекомендуется прием большого объема жидкости (не менее 3 л): вода, слабо заваренный чай, различные ягодные и фруктовые компоты или морсы.

Реабилитация предусматривает применение антибиотиков для предотвращения возможной инфекции. Врач смотрит на состояние пациента: при удовлетворительном ходе восстановления катетер убирают, спустя 2-4 суток.

Далее необходим контроль выхода урины. В ней не должно наблюдаться крови. Первое время после оперативного воздействия у человека могут возникать боли, проблемы с мочевыведением:

• дробное выделение урины;
• жжение в уретре;
• постоянные позывы в туалет.

Болевой синдром сопровождает человека, как правило, пару недель после операции. Кровь может выходить до трех недель. Если эти явления длятся более длительный срок, нужно посетить специалиста. В послеоперационный период рекомендовано пребывать в состоянии покоя, не поднимать тяжелые предметы, не переутомляться, употреблять больше жидкости.

Трансуретральная резекция стоит недешево, но является эффективной методикой лечения патологий мочевого пузыря. Стоимость зависит от медицинского центра, квалификации врача, региона проведения операции. Цена в Москве начинается от 55 000 рублей. К выбору клиники нужно подходить ответственно. Желательно ознакомиться с ее описанием и отзывами.

Подготовка и проведение процедуры

Перед госпитализацией в урологическое отделение пациенту необходимо пройти рентгенографическое обследование, сдать посев мочи и анализ крови на гепатит и СПИД, сделать ЭКГ. Непосредственно в стационаре больного осматривает терапевт, анестезиолог, а при необходимости и кардиолог. Перед операцией пациенту назначается очистительная клизма и антибактериальные препараты внутримышечно, либо внутривенно.

Операция ТУР опухоли мочевого пузыря проводится посредством комплекса специального оборудования, состоящего из резестоскопа, видеосистемы, электрохирургического блока, системы для архивации данных. Чтобы хирургу лучше было видно внутреннюю оболочку, полость мочевого пузыря заполняется специальной жидкостью. Опухоли и пораженные ими участки удаляют при помощи электропетель, которые разогреваются до высоких температур. Затем прибор переключается на коагуляцию и происходит «запаивание» повреждённых кровеносных сосудов.

С целью контроля гемостаза после ТУРа мочевого пузыря больному устанавливается катетер Фолея, через который подаётся и выводится слабый раствор фурацилина. При этом происходит постоянное промывание полости. Цель мероприятия — недопустить скопления сгустков крови, которые могут перекрыть уретру или проникнуть выше, в мочеточник и почки. В среднем, орошение проводят 2 дня, но ориентироваться следует по прозрачности раствора. Как только из жидкости исчезнут кровяные сгустки, катетер удаляют. На протяжении двух недель больному проводится антибактериальная терапия с использованием антибиотиков. Чаще всего используются фторхинолоны «Ципробай» и «Цифран», однако окончательный выбор осуществляет лечащий уролог.

Поскольку в случае удаления даже доброкачественных новообразований, риск рецидива достаточно велик, необходим постоянный контроль состояния мочевого пузыря. С этой целью пациенту проводят контрольную цистоскопию через 3 месяца. Далее обследование делают регулярно, по графику, установленному лечащим специалистом.

Основными противопоказаниями к проведению ТУРа служат:

• тяжёлое состояние пациента;

• сердечно-сосудистые болезни в последней стадии;

• нарушение свёртываемости крови;

• острые формы заболеваний мочеполовой системы;

• серьёзные нарушения подвижности тазобедренных суставов.

Любое хирургическое вмешательство, проводимое под наркозом, всегда сопряжено с определённым риском, который не связан с основным заболеванием. Индивидуальную реакцию организма сложно предусмотреть, особенно если в анамнезе пациента имеются сердечно-сосудистые недуги. Из осложнений операции следует указать возможность развития острого пиелонефрита, сепсис, перфорацию прямой кишки и мочевого пузыря, возникновение кровотечения, повторное образование опухоли, формирование стриктуры (сужения) уретры.

Методика проведения операции

Пациент располагается на хирургическом столе, лежа на спине. Ноги сгибаются в коленях и разводятся в стороны. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) требует обезболивания.

При проведении резекции применяется специальный прибор — цистоскоп. Он вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Чтобы не повредить слизистую оболочку органа, необходимо ввести стерильный физраствор. Он полностью заполняет мочевой пузырь. Это обеспечивает хороший обзор для проведения хирургических манипуляций. Прибор, вводимый внутрь, также оснащен камерой и освещением, что позволяет осуществлять операцию удаленно. Все действия отображаются на мониторе.

С помощью петли, имеющейся на цистоскопе, проводится удаление новообразования и окружающих тканей. Если опухоль имеет большой размер, она удаляется частями — постепенно, в несколько этапов. Поверхность среза сразу прижигается, чтобы избежать воспаления и возникновения кровотечения. В ходе ТУР берутся образцы тканей на биопсию. Результаты гистологического анализа будут готовы через неделю. Он позволяет определить  природу опухоли и выбрать схему дальнейшего лечения.

Чтобы поверхность раны со временем не начала кровоточить, на место цистоскопа в уретру вставляют катетер. К нему подключается система для введения лекарственных препаратов, имеющая два канала. Через один канал поступает лекарственный раствор, через другой осуществляется его выведение. Такая двухканальная система обеспечивает очищение органа от сгустков крови.

Проведение оперативного вмешательства требует серьезной подготовки и тщательной диагностики состояния больного. Уникальность ТУР состоит в том, что процедура позволяет исследовать больной орган инструментальным способом с визуальным контролем на каждом этапе обследования. Весь процесс операции транслируется на монитор.

Техника проведения ТУР мочевого пузыря

ТУР мочевого пузыря проводится с обязательным обезболиванием. Анестезиолог может выбрать как общий наркоз, так и спинальную анестезию, в зависимости от общего состояния пациента и его предпочтений.

Трансуретральную резекцию проводят в условиях операционной. Пациент лежит на спине, нижние конечности разведены и согнуты в коленных суставах. Наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала обрабатываются раствором антисептика, затем туда вводится инструмент для эндоскопической операции — резектоскоп или цистоскоп. Резектоскоп снабжен камерой и источником света, которые позволяют осматривать орган изнутри и проводить необходимые манипуляции.

Для того, чтобы расправить стенки мочевого пузыря и обеспечить хирургу хороший обзор, в орган вводится стерильный раствор натрия хлорида. Все, что происходит в мочевом пузыре, хирург контролирует на экране монитора, на который изображение передается камерой, введенной в мочевой пузырь.

проведение резекции мочевого пузыря

Резектоскоп позволяет осмотреть поверхность слизистой мочевого пузыря, найти в ней патологический очаг и срезать его. Кровоточащие сосуды коагулируются. Из очага опухолевого роста при помощи резектоскопа берется участок ткани для гистологического исследования — биопсия. После проведения всех необходимых хирургических манипуляций резектоскоп выводится наружу, а в полость мочевого пузыря устанавливается мягкий силиконовый катетер для отведения содержимого.

Лучше всего визуализируются очаги патологии на задней стенке, на которой удаление их несет наименьший риск

Действуя в других отделах мочевого пузыря, хирург должен соблюдать особую осторожность из-за большой вероятности неконтролируемой перфорации с попаданием содержимого мочевого пузыря в полость малого таза.. Идеальная трансуретральная резекция подразумевает тотальное иссечение новообразования с окружающей здоровой слизистой, отступя от края опухолевого роста не менее 1 см, а также с участком мышечного слоя, который расположен в проекции очага неоплазии

Такой объем резекции должен обеспечить радикальность хирургического лечения в случае, если опухоль окажется злокачественной.

Идеальная трансуретральная резекция подразумевает тотальное иссечение новообразования с окружающей здоровой слизистой, отступя от края опухолевого роста не менее 1 см, а также с участком мышечного слоя, который расположен в проекции очага неоплазии. Такой объем резекции должен обеспечить радикальность хирургического лечения в случае, если опухоль окажется злокачественной.

Серьезный недостаток трансуретральной резекции мочевого пузыря — разделение новообразования на фрагменты. В случае, если неоплазия злокачественна, это приведет к обсеменению слизистой оболочки опухолевыми клетками с риском рецидива заболевания. Именно по причине этого обстоятельства онкологи предпочитают малоинвазивное лечение только в случае начальной стадии рака, который еще не вышел за пределы слизистой оболочки.

В зависимости от способа воздействия на патологический очаг, выделяют:

1. Моно- или биполярную ТУР;
2. Действие лазерным лучом;
3. Водоструйный гибридный нож.

Операция ТУР мочевого пузыря может быть дополнена фотодинамической диагностикой, которая состоит во введении специальных веществ, позволяющих визуализировать очаги патологии. Такая диагностика обязательна при подозрении на рак и помогает наиболее радикально удалить новообразование.

ТУР шейки мочевого пузыря показана пациентам-мужчинам, страдающим патологией предстательной железы или хроническим воспалением пузыря, вызвавшими рубцевание в области его шейки. Кроме того, ее проводят при стенозах шейки после проведенных ранее урологических вмешательств. Операция проводится цисторезектоскопом, рассекающим плотные рубцовые сращения в области шейки.

Показания для проведения ТУР

К данной методике лечения прибегают, когда возникает подозрение на наличие в тканях мочевого пузыря измененных клеток. ТУР назначается при выявлении опухолей мочевого пузыря и хронических воспалительных процессов.

При проведении ТУР осуществляется биопсия тканей мочевого пузыря с целью исследования клеток пораженного участка органа.

Резекция применяется только на начальной стадии развития новообразования злокачественного характера, когда оно еще не поразило соседние ткани. На этом этапе патологические клетки обнаруживаются на слизистой оболочке и не затрагивают мышцы. Если  рак распространился на соседние ткани и органы, резекция не даст нужного эффекта.

Среди преимуществ данного вида хирургического лечения можно отметить следующие:

• минимальная степень травмирования слизистой оболочки и тканей;
• снижение риска кровотечения;
• уменьшение вероятности развития инфекции;
• сохранение целостности кожных покровов;
• относительная стабильность состояния пациента на всех этапах лечения (при соблюдении рекомендаций врача).

ТУР — это надежный метод лечения в случае, когда имеются подозрения на поверхностный рак.

Часто задаваемые вопросы

От чего зависит категория сложности?

Категория сложности зависит от размера и характера новообразования, а также от наличия сопутствующих общих заболеваний (сердца, легких, печени). Окончательная стоимость определяется после осмотра врача-уролога.

Нужна ли специальная подготовка к ТУР?
Запрещается прием пищи после 20-00 в день накануне операции. Перед операцией разрешен прием препаратов, назначенных лечащим врачом. Запивать можно небольшим глотком воды. Не менее, чем за 5 дней до операции следует прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Нужна ли дополнительная диагностика перед операцией?
Перед операцией необходимо:

• получить консультацию врача-уролога (с УЗИ)
• выполнить стандартное лабораторное обследование
• сделать ()
• предоставить данные о рентгенографии органов грудной клетки.

В ряде случаев врач-уролог назначает дополнительное обследование, например, или . Все нюансы обсуждаются на консультации.

Возможны ли осложнения после операции?
В редких случаях возможна перфорация (прободение) мочевого пузыря. Благодаря новейшему оборудованию, современной методике проведения операции и большому опыту наших врачей осложнения сведены к минимуму.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация является очень важным фактором профилактики послеоперационных осложнений.На пациента налагаются в течение месяца следующие ограничения:

• исключение большой физической нагрузки
• соблюдение диеты с исключением острой, соленой, горькой пищи, алкоголя.