«терапевтическое расщепление эго»

Классификация и стадии развития ананкастного расстройства личности

АРЛ начинается в детстве или подростковом возрасте. На протяжении своего течения оно проходит ряд последовательных стадий, которые могут повторяться и возвращаться.

Отечественные авторы выделяют две основные фазы расстройств личности:

• компенсация;
• декомпенсация.

В фазу компенсации черты АРЛ сглаживаются, приносят минимальный субъективный дискомфорт, у человека получается с ними уживаться. Часто для этого он соответственно настраивает свою жизнь: формирует вокруг себя безопасное окружение людей, которые могут его поддержать и помочь совладать с тревогами и трудностями, выбирает себе работу с минимальной ответственностью (хотя люди с АРЛ везде могут найти повод для переживания) и т. д.

В стабилизации состояния и продлении фазы компенсации хорошо помогает психотерапевтическая работа в группе или индивидуально. При этом основным методом является когнитивно-поведенческий (когнитивно-бихевиоральный) подход, который заключается в работе с мыслями, чувствами и поведением человека. Это помогает людям с АРЛ:

• осознать степень своей тревожности, что приближает их к действительности, позволяет им разумнее планировать свою жизнь, избегать лишних стрессов;
• справляться с тревожными навязчивостями внутри своего сознания;
• вернуть веру в себя, стабилизироваться.

Фаза декомпенсации представляет собой период обострения неадаптивных черт личности, усиление тревожности, сомнений и нерешительности. Это приводит к тяжёлому субъективному дискомфорту и мешает полноценной адаптации в обществе. Во время этих периодов люди могут испытывать симптомы депрессии от непрекращающихся волнений и тревог, разрушать свои отношения и испытывать другие социальные дистрессы.

Причиной наступления фазы декомпенсации обычно является «соприкосновение со смертью», т. е. событие, которое нарушает психологические защиты личности (разрушает «иллюзию бессмертия») и показывает человеку, что смерть и страдание всегда ходят рядом с ним, и если прислушаться, то можно «почувствовать её холодное гробовое дыхание в затылок». Кроме того, социальные испытания идентичности, связанные чаще всего с периодом полового созревания, также могут декомпенсировать такие личности.

Патогенез ананкастного расстройства личности

Патогенез АРЛ необходимо рассматривать в двух основных ракурсах: когнитивном и нейробиологическом.

Когнитивный ракурс

Когнитивная модель предполагает, что у пациентов с АРЛ, как и у всех людей, в мозге постоянно происходит мыслительный процесс, при котором тестируются различные возможные исходы и вероятные варианты событий. Этот процесс протекает вне области нашего сознания, как бы «на заднем плане», и мы его практически не замечаем (отголосками этого процесса могут быть «наплывы» мыслей при засыпании или перед пробуждением). Результатами этого фонового процесса являются различные гипотезы — версии мозга о возможном ходе событий. У здоровых людей эти прогнозы фильтруются автоматически, как спам в электронном почтовом ящике, и в сознание проникают только важные и близкие к реальности прогнозы

Например, при попытке перейти дорогу на красный свет внутренний голос останавливает нас: «Тебя может сбить машина, осторожно». Этот прогноз высоковероятен, и он помогает человеку сберечь себя

У людей с АРЛ функция «спама» (отсеивания) работает плохо, поэтому в сознание проникают те мысли-прогнозы, которые ничего общего с реальностью не имеют. При этом человеку не хватает сил отогнать их, справиться с ними внутри головы, и он начинает пытаться справиться с ними снаружи, прибегая, например, к тестированию их в реальности или обращению к специалистам. Но эти стратегии дают лишь временное облегчение и укрепляют внутренние страхи, так как если человек начал серьёзно тестировать какую-то мысль, значит она имеет право на жизнь. Так возникает порочный круг смены обсессий и компульсий.

Продолжая аналогию с электронной почтой: люди с АРЛ не могут удалить из головы явный спам (например, мысль, что они должны банку большой кредит, хотя знают, что никаких кредитов не брали) и начинают тестировать его в реальности (звонить в банк или в налоговую, искать дома несуществующие договоры). Эти перепроверки облегчают на время состояние людей с АРЛ, но в то же время и укрепляют страх по поводу мысли-спама: если они сразу её не удалили, то потом забыть о неё совсем сложно. И всё это будет продолжаться до тех пор, пока к человеку не вернётся уверенность в себе, и он не удалит эти мысли сразу, не раздумывая.

Нейробиологический ракурс

Значительную роль в развитии АРЛ играют нейрохимические аспекты, представленные рядом гипотез:

1. Серотониновая гипотеза — ответ организма на приём СИОЗС и измерение концентрации метаболитов.
2. Дофаминергическая гипотеза — повышение концентрации дофамина (вещества, участвующего в передаче нервных импульсов) в базальных нервных узлах (при одновременном наличии АРЛ и тиков).

У людей с АРЛ в области передней части поясной извилины отмечается снижение уровня нейронального N-ацетиласпартата — аминокислоты, которая является маркером психоневрологических нарушений. Это отрицательно влияет на уровень кислорода в крови и может объяснить природу дефицита ингибиторного контроля, т. е. неспособности успокаиваться.

Нейробиологическая модель возникновения расстройства предполагает, что людям с АРЛ характерно:

• гиперактивность орбитофронтальных подкорковых структур мозга вследствие дисбаланса подкорковых нервных узлов;
• повышение объёма серого вещества в базальных подкорковых нейроузлах и сниженное функционирование нейронов, продуцирующих серотонин;
• снижение объёма серого вещества в дорсомедиальных подкорковых нейроузлах с дофаминергической гипофункцией;
• связь между инсультом в области базальных ядер и последующим развитием АРЛ.

Исходя из наличия явных проявлений АРЛ, можно предположить возможную анатомическую локализацию симптомов этого расстройства:

• билатеральные префронтальные регионы правого хвостатого ядра — связаны с мытьем рук;
• скорлупа, бладный шар, таламус и дорсальные кортикальные области — отвечают за перепроверки;
• левая предцентральная извилина и правая орбитофронтальная кора — проявляются накопительством.

Стоит отметить, что когнитивный дефицит и моторная заторможенность, связанные с нейробиологическими изменениями, играют ключевую роль в понимании предрасположенности к АРЛ. Они могут рассматриваться как промежуточное звено между генетической предрасположенностью и симптоматикой АРЛ.

Что делать с раздутым эго?

Обнаружить проблему — это уже полдела, но что делать с этим знанием дальше? Ниже — несколько рекомендаций, как можно нивелировать этот отравляющий жизнь дефект.

1. Поправить корону

Увидеть свою съехавшую на глаза корону, посмеяться над самим собой и поставить ее на место — это первый шаг к тому, чтобы ситуация поменялась. Осознанность и хорошее чувство юмора способны спасти от многих бед, это универсальное средство, налаживающее любые отношения, в том числе и с собственным внутренним миром.

2. Принять чужую правду

Мы часто говорим «нет» другой картине мира, отрицаем другую позицию. А полезно — открыться этому и попытаться увидеть какую-то выгоду, найти истину и ресурс в том, с чем вы не могли согласиться ранее. Какая-то часть логики есть в любом мнении, в любой позиции, даже если она на первый взгляд кажется глупой. Постараться принять эту правду, допустить, что такая точка зрения тоже имеет право на существование, — один из методов усмирить себя, когда у вас «бомбит».

3. Найти свои ценности

За каждыми вашими действиями стоит какая-то ценность

Например, когда вы что-то доказываете, попытайтесь понять, зачем вы это делаете? Чтобы чувствовать свою собственную важность?

4. Быть готовым к провалу

Чтобы усмирить свое эго, нужно прийти в состояние готовности облажаться или сдаться. Готовность к тому, что у вас не получится отстоять свою позицию, готовность проиграть и принять последствия своего провала

Снижение важности и принятие любого исхода событий не только отлично сдувает эго, но и успокаивает нервы, снимает тревогу и стресс

5. Договориться о невозможности договориться

В общении с другими людьми помогает такой способ: договориться о том, что вы никогда не сможете договориться. Изменить картину мира другого человека в одном моменте, в процессе разговора мы всё равно не сможем. У него уже сложились свои убеждения, свой набор знаний. Даже если вы разговариваете с ребенком, вы не сможете быстро переделать его «под себя».

6. Замечать свою эмоцию в моменте

«Что я сейчас чувствую?» — этот вопрос помогает прийти в себя. Раздутое эго часто сопровождается негативными эмоциями

Важно заметить у себя вредную эмоцию, и одно это уже снизит накал ситуации. Как только вы осознали эмоцию, нужно порадоваться, что вы ее отследили, и заменить ее на радость и гордость за себя

«Ух ты, я отследила, что я злюсь!» — если раньше у вас была привычка уходить в этот омут злости с головой, то сейчас нужно посмотреть на нее отстраненно, и тогда эта эмоция вас отпустит. Вернее, вы отпустите ее, если не будете за нее держаться.

7. Почувствовать единство с другими

Еще одна рекомендация — осознавать, что рядом находится личность, имеющая такое же право быть собой, какое имеете вы. У нее свой жизненный путь (в том числе путь ошибок и уроков), свои верования, свои устремления.

Эго разобщает и заставляет нас дистанцироваться друг от друга. Поэтому нужно попробовать найти общую основу, базу, за счет которой можно почувствовать общность с другим человеком.

Может быть, у вас общие интересы или общие ценности? Или общий результат, к которому вы оба стремитесь? Целенаправленно сместив внимание на общность, вы сможете любой разговор сделать легче и приятнее для обеих сторон. Присоединиться к клубу

Присоединиться к клубу

Симптомы ананкастного расстройства личности

Особенности АРЛ:

• агрессивные навязчивые мысли (страх навредить себе или другим, украсть что-то или страх, что случится ужасное);
• обсессии загрязнения (боязнь грязи, микробов, токсических агентов, бытовых средств, домашних животных);
• сексуальные обсессии (извращённые мысли и образы, касающиеся детей, животных, инцеста, гомосексуальности);
• обсессии накопительства и собирательства;
• обсессии симметрии и точности;
• смешанные обсессии (что-нибудь вспоминать, говорить определённые вещи, произносить бессмысленные звуки или слова);
• соматические обсессии и компульсии (чрезмерная тяга к чистоте, мытью рук, приёму ванны, чистке зубов, домашних предметов и другим аналогичным действиям);
• компульсивный счёт (перепроверки, например, «не повредил себя или других», «не случилось ли чего-то ужасного»);
• повторные ритуалы;
• навязчивые действия, связанные с порядком;
• смешанные компульсии (необходимость говорить, спрашивать, дотрагиваться, а также действия, направленные на предотвращение насилия к другим, «ужасных последствий»).

При АРЛ компульсии (навязчивые действия) являются разновидностью избегающего поведения, которое возникает в ответ на навязчивый страх. Причём значение компульсий символическое: они облегчают страдания от возникшей тревоги и страха за счёт участия человека в определённом ритуале. В такой ситуации взрослый человек мыслит как ребёнок («магическое» мышление).

Например, есть распространённая традиция: при загадывании желания плевать через левое плечо и стучать по дереву. Как это поможет в реальности сбыться желаемому? Никак. Но в нашем «магическом» мышлении этот акт означает некое заключение договора с потусторонними силами, чтобы заручиться их помощью.

Такой стереотип поведения, видимо, остался как рудимент от наших очень древних предков, которые в своих ритуальных действах прибегали даже к более серьёзным ритуалам, например, жертвоприношениям.

Определение болезни. Причины заболевания

Ананкастное расстройство личности (АРЛ) представляет собой врождённую или рано приобретённую аномалию характера, которая мешает полноценной адаптации человека в обществе и проявляется выраженными субъективными проблемами в связи со склонностью человека к сомнениям, перепроверкам, навязчивым мыслям и т. п. Это состояние может привести к снижению социального взаимодействия, финансовым проблемам и сложностям в получении образования.

В целом расстройства личности — это достаточно обширная группа болезненных состояний, тягостно переживаемых человеком, которые оказывают на него значительное влияние: меняют его стиль жизни, взгляды, препятствуют нормальному функционированию в обществе. Но при этом таким расстройствам не свойственны психотические явления и грубые нарушения поведения.

Для расстройств личности характерны:

• тотальность — черты АРЛ проявляются во всех сферах жизни человека;
• эго-синтонность — люди с АРЛ не замечают болезненных проявлений расстройства по отношению к себе и окружающим, так как считают эти проявления частью своей личности.

АРЛ в общепсихиатрическом смысле входит в структуру ананкастного синдрома, который объединяет обсессии (навязчивые мысли), компульсии (навязчивые действия, «ритуалы») и фобии. Поэтому в современной терминологии АРЛ чаще называют обсессивно-компульсивным расстройством личности (ОКРЛ).

Причины возникновения АРЛ — это совокупность нескольких факторов:

• генетическая предрасположенность — наличие различных мутаций в гене-транспортёре глутамата SCL1A1, который находят и у людей с АРЛ, и у их родных;
• биохимические процессы мозга;
• сама личность (слабая способность совладания с ситуацией, низкая самооценка индивида);
• наличие определённых, значимых для индивида обстоятельств жизни;
• гиперактивность реакции «дерись или беги» — инстинктивный ответ на стрессовую ситуацию.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Синтоническая модель общения

(«синтония» — быть в гармонии с собой)

Процесс общения начинается с восприятия и протекает по-разному в зависимости от репрезентативной системы (PC) человека.

	Визуальная PC	Аудиальная PC	Кинестетическая PC
Более доверяет	зрительной системе	слуховой системе	ощущениям, чувствам
Употребляемые слова	рассмотрим, яркий, любуюсь	послушаем, звучит, громкий	чувствовать, ощущать, тяжко на душе, обожаю
Речь	быстрая, громкая	выразительная	медленная, негромкая
Движения глаз	вверх влево, вверх вправо и прямо перед собой	влево, вправо, голова наклонена	вниз вправо, взгляд вниз
Правила слушания	«Я должен видеть, чтобы слышать»	«Не смотреть, чтобы слышать»	приблизиться

Полимодальный «компьютерный» тип получается из кинестетика при абстрагировании от неприятных чувств. Употребляемые слова: понимаю, логично, проанализировать. Речь монотонная.

Движения глаз трудноуловимы, взгляд направлен через головы других, голова поднята вверх.

Для успешного общения необходимо:

 Учесть PC собеседника и говорить на его «языке».

 Определить желаемый результат и учесть интересы собеседника (что я увижу, когда достигну результата, что я услышу?).

 Развить сенсорную остроту — умение замечать малейшие изменения состояния и поведения собеседника, его жестов, мимики, позы, интонации, взглядов, цвета кожи, дыхания, тонуса мышц.

Шаги обучения

1) фиксация изменений в поведении человека;

2) различение паттернов — повторяющихся моментов в поведении;

3) калибровка — узнавание определенного состояния человека по его невербальным сигналам -микроизменениям.

Развить гибкость — способность изменять свое поведение в зависимости от ситуации и реакции собеседника, находить разные новые способы поведения.

Шаги обучения

1) прерывание старых паттернов поведения;

2) изобретение и использование новых способов поведения;

3) быстрая последовательность прерывания старых паттернов и использование новых неожиданных выборов.

Достичь конгруэнтности — внутренней согласованности мыслей, желаний, чувств, действий, слов, отсутствия внутренних противоречий.

Шаги обучения

1) различение состояний конгруэнтности и неконгруэнтности;

2) знакомство с различными частями своей личности;

3) определение целей, желаний каждой части личности;

4) определение приоритетных целей;

6) заключение «контракта» по принятому соглашению.

Уметь достигать раппорта — гармонии, единства, согласованности с собеседником и взаимной симпатии.

Рис. 7.5. Виды слушания

Классификация и обозначения

Соответствие между синтоном и его синтетическим эквивалентом обозначают специальным символом — двойной двунаправленной стрелкой (⇔{\displaystyle \Leftrightarrow }).

Часто синтоны классифицируют по количеству атомов углерода в частице и обозначают соответственно как C₁-, C₂-, C₃-синтоны и т. д.

Примеры синтонов с разным количеством углеродных атомов:

• C₁: (−)CH₃⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CH₃MgBr (метилмагнийбромид); (−)COOH ⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CN− (цианид-ион)
• C₂: CH₃C(+)=O ⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CH₃COCl, (CH₃CO)₂O (производные уксусной кислоты); HC≡C(−), (−)C≡C(−)⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } HC≡CH (ацетилен)

Донорные и акцепторные синтоны

Новые связи в ходе органических реакций часто образуются по принципу полярности: реагирующие частицы являются ионами или имеют центры с частичным положительным или отрицательным электрическим зарядом. Такие частицы являются, соответственно, донорами или акцепторами электронов. Независимо от того, является ли реальная частица свободным ионом или имеет частично заряженный активный центр, соответствующие синтоны формально рассматриваются как ионы. Донорные и акцепторные синтоны обозначаются, соответственно, буквами «d» и «a» с числовым правым верхним индексом. Индекс обозначает количество химических связей, отделяющих реакционный центр от ближайшего гетероатома (атома элемента, отличного от углерода и водорода). Если синтон не содержит гетероатомов, то индекс не пишется; если реакционный центр находится на гетероатоме, то синтон обозначается как d или a.

Примеры донорных и акцепторных синтонов:

• d: CH₃S(−)⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CH₃SH (метилмеркаптан)
• d1: N≡C(−)⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } KCN (цианид калия)
• d²: (−)CH₂−CH=O ⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CH₃CHO (ацетальдегид)
• d³: (−)C≡C−CR1R²−NH₂⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } Li+−C≡C−CR1R²−NH₂
• d: (−)CH₃⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } LiCH₃ (метиллитий)
• a: (+)P(CH₃)₂⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } (CH₃)₂P−Cl (диметилхлорфосфин)
• a1: (CH₃)₂C(+)−OH ⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } (CH₃)₂C=O (ацетон)
• a²: H₂C(+)−CO−CH₃⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } BrCH₂−CO−CH₃ (бромацетон)
• a³: (CH₃)₂C(+)−CH=C(OR)−O−⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } H₂C=CH−COOR (эфиры акриловой кислоты)
• a: (+)CH₃⇔{\displaystyle \Leftrightarrow } CH₃I (метилиодид)

Список литературы

1. Тиганов А.С. Психиатрия: Руководство для врачей. — М.:Медицина, 2012. — Т. 2. — 559 с.

2. Тиганов А.С. Психиатрия. — М.: ООО Издательство Медицинское информационное агентство, 2016. — 349 с.

3. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: ИД Городец, 2016. — 110 с.

4. Hollander E., Zohar J., Paul J., Darrel A. Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. — 2008. — Р. 62.

5. Koprivova J., Congedo M., Raszka M., Prasko J., et al. Prediction of Treatment Response and the Effect of Independent Component Neurofeedback in Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized, Sham-Controlled, Double-Blind Study // Neuropsychobiology. — 2013; 67: 210-23.

6. Pittenger C. Obsessive-compulsive Disorder: Phenomenology, Pathophysiology, and Treatment // Oxford University Press. — 2017. — P. 84.

7. Chamberlain S.R., Fineberg N.A., Blackwell A., Clark L. A neuropsychological comparison of obsessive-compulsive disorder and trichotillomania // Neuropsychologia. — 2007; 45(4): 654-62.

8. Hollander E., Allen A. Is Compulsive Buying a Real Disorder, and Is It Really Compulsive? // American Journal of Psychiatry. — 2006; 163(10): 1670-2.

9. Fineberg N.A., Brown A., Reghunandanan S., Pampaloni I. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder // Int J Neuropsychopharmacol. — 2012; 15(8): 1173-91.

10. Мосолов С.Н., Алфимов П.В. Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства. — 2013. — № 1. — С. 41.

Архетип самости у Юнга

В 1912 году, после разрыва с Фрейдом, у Юнга наступил период преднамеренного, осознанного сотрудничества с тем, что он ощущал как сильнейшее давление своего бессознательного, (хотя ещё не думал тогда о нем как о «самости»). Кульминацией этого периода стал 1927 год, когда ему приснилось однажды, будто он с товарищем в Ливерпуле.

Юнг пишет:

«Мы вышли на широкую площадь, слабо освещённую уличными фонарями. К площади сходилось много улиц, а городские кварталы были расположены вокруг нее по радиусам. В центре её находился округлый пруд с маленьким островком посередине. В то время как всё вокруг было смутно различимо из-за дождя, туманной дымки и плохого освещения, островок сиял в солнечном свете. На нем стояло одинокое дерево, магнолия, осыпанная розовыми цветами. Все выглядело так, будто дерево было освещено солнцем – и в то же время само служило источником света». (Jung, 1962, 223)

Юнг комментирует:

«Сон отражал мое состояние в тот момент. Я до сих пор вижу серовато-жёлтые плащи, блестящие от дождя. Ощущение было крайне неприятное, все вокруг темно и тускло – именно так я чувствовал себя тогда. Но в том же сне возникло видéние неземной красоты, и только благодаря ему я мог продолжать жить». (там же, 224)

Юнг понял, что для него «целью является центр, и всё направлено к центру», а центр – это самость, «принцип и архетип направления и смысла». Из этого переживания возник «первый намек на мой личный миф», на психический процесс, направленный к индивидуации. (там же)

Архетип самости – это организующий принцип, функция которого – интегрировать, объединять, подталкивать по направлению к центру все бесконечные возможности, существующие в психике, и создавать таким образом состояние большей психологической целостности. Более поздние исследователи отмечают, что, согласно теории архетипов, архетип самости включает в себя и противоположный полюс: предрасположенность психических единиц к дезинтеграции, противоборству или стагнации. Этот вопрос изучали два современных юнгианских аналитика: Редферн в книге «Взрывающаяся самость» (The Exploding Self,1992) и Гордон, которая cчитает, что тенденция к объединению может стать разрушительной, если она настолько сильна, что совсем не допускает процессов де-интеграции, дифференциации и сепарации (Gordon, 1985, 268f). Эти исследования предостерегают нас от идеализации архетипа самости как центрирующего принципа, от ориентации психотерапии на него как на уравновешенную и упорядоченную целостность. Предпочтение, которое Хиллман отдает политеистическому взгляду на структуру психики в противовес монотеистическому, также побуждает нас ценить разнообразие в устройстве внутреннего мира и не уповать на незыблемый порядок в нем. (Hillman, 1976, 35).

В работе «Аion» (1951, 222-265) Юнг посвятил целую главу перечислению и детальному рассмотрению нетсчерпаемого изобилия символов самости. Поскольку самость есть архетип и, значит, незаполненная форма, один образ может выразить лишь ограниченную часть ее потенциальных возможностей. Каждый из нас заполняет эту форму образами из собственного опыта, так что наше переживание персонализируется и гуманизируется. Конкретный опыт отдельного человека, его индивидуальность, воплощается (начинает бытие) в конкретный момент времени – так Иисус приходит в мир как сын Бога.

Тот особый язык, которым говорят о Боге – для тех, кому это важно – может стать связующим звеном между теориями глубинной психологии и другими важными сферами человеческого опыта. Нам, психотерапевтам, он предоставляет способ понять язык и проблемы тех пациентов, которые пребывают в состоянии тяжёлого стресса, не в силах наладить отношения с собственным «Богом»; он позволяет нам не ограничиваться размышлениями о «Боге как внутреннем объекте», в соответствии с теорией Кляйн

Блэк (Black,1993) предлагает свой вариант этой модели Кляйн, учитывающий существование нашего внутреннего Бога.

Диагностика ананкастного расстройства личности

Как и большинство других психических расстройств, АРЛ диагностируется с помощью сбора анамнеза, опроса, осмотра и беседы с пациентом. Дополнительные параклинические методы используются для исключения схожих состояний (например, опухоли мозга), но они не могут прямо указать на АРЛ.

Для исключения субъективности и предвзятости при постановке диагноза иногда используются психометрические шкалы (PDQ-4 или MMPI).

В итоге клинический диагноз ставится на основании диагностических критериев международных классификаций болезней. Так, согласно DSM-5 (американскому руководству по психическим расстройствам), в диагностике АРЛ значимыми являются следующие критерии:

• навязчивые мысли о загрязнении и ритуальное наведение чистоты;
• обсессии симметрии, повтора, порядка, компульсивный счёт;
• запретные или табуированные (осудительные) мысли агрессивного, сексуального, религиозного характера, а также связанные с ними компульсии;
• нанесение вреда (например, страх нанести вред себе и другим и связанные с ними компульсии перепроверки);
• обсессии и компульсии, связанные с патологическим накопительством (хордингом).

Характеристика людей с АРЛ:

• поглощённость деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что основной смысл деятельности теряется;
• демонстрация перфекционизма, который мешает выполнить задачу (например, не могут завершить проект, поскольку не соблюдаются их собственные слишком строгие стандарты);
• чрезмерная преданность работе и продуктивности, вплоть до отказа от отдыха и дружеских отношений, которая не объясняется очевидной экономической необходимостью;
• слишком добросовестное, щепетильное и негибкое отношение к вопросам морали, этики и принятия решений, которое не объясняется их культурной или религиозной принадлежности;
• неспособность выбросить изношенные или негодные вещи, даже если они не имеют сентиментального значения;
• нежелание делегировать задачи или работать с другими людьми, если последние не согласны точно следовать их инструкциям;
• чрезмерная скупость в тратах на себя и других (деньги рассматриваются как
• что-то, что нужно обязательно копить на случай будущих катастроф);
• демонстрация ригидности и упрямства.

Лечение ананкастного расстройства личности

Современные клинические рекомендации предлагают следующую схему лечения АРЛ: на первом этапе назначают антидепрессанты (чаще всего СИОЗС, так как они наиболее безопасны и эффективны) и/или когнитивно-поведенческую (или когнитивно-бихевиоральную) терапию (КПТ), затем показана фармакотерапия (СИОЗС + кломипрамин) и комбинированная терапия (КПТ + фармакотерапия).

Когнитивно-поведенческая терапия при АРЛ заключается в выявлении наиболее частых автоматических мыслей, которые запускают механизмы обсессивно-компульсивного синдрома. Обычно у каждого пациента есть свой небольшой перечень таких переживаний. Затем клиента учат останавливать эти автоматические мысли, отвлекаться от них, уходить на другие мысли и т.д. Кроме того, необходимо искать предпосылки, которые связаны с навязчивыми состояниями, и менять ранние решения, возникающие под их влиянием.

Показания к КПТ:

• расстройство лёгкой и средней степени выраженности;
• отсутствие сопутствующей депрессии и другого тревожного состояния;
• желание пациента выполнять рекомендации психотерапевта;
• отрицательное отношение к фармакотерапии.

Показания к применению ИОЗС:

• расстройство тяжёлой степени;
• тяжёлая сопутствующая депрессия;
• недостаточная эффективность КПТ или невозможность её проведения;
• предпочтение пациента.

Российское общество психиатров рекомендует следующую поэтапную терапию АРЛ:

I этап — монотерапия одним из пяти СИОЗС первой линии в течение 8-12 недель (длительная терапия, около года);

II этап — монотерапия кломипрамином, другим СИОЗС первой линии или циталопрамом в течение 8-12 недель (возможно внутривенное введение кломипрамина в течение 10-14 дней);

III этап:

• СИОЗС + антипсихотики (галоперидол до 5 мг, оланзапин, рисперидон, арипипразол);

• кломипрамин + СИОЗС/литий/L-триптофан;

• миртазапин (30-60 мг);

• СИОЗС + буспирон/топирамат/пиндолол;

IV этап — нелекарственные методы (транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия, глубокая стимуляция мозга);

V этап — повторные курсы СИОЗС и нейрохирургия.

Нейрохирургическое лечение является крайней мерой при терапии тяжёлых случаев АРЛ, которые не поддаются воздействию фармакотерапии и КПТ. Оно предусматривает проведение передней цингулотомии, при которой микроэлектродом через небольшое отверстие в черепе разрушают переднюю часть поясной извилины. Это позволяет разорвать патологический круг навязчивостей.

Индивидуация

Юнг часто использует образ спирали: мы движемся, вращаясь в пределах своего эго вокруг самости, постепенно приближаясь к центру, снова и снова встречаясь в разных контекстах и под разными углами, с сердцевиной своей самости. Мы часто сталкиваемся с этим в клинической практике: образ себя, с которым пациент приходит на первую сессию, может служить ключом ко всей нашей будущей работе.

Индивидуация – это путь всё более и более полного осознания самого себя. Юнг дал определение индивидуации в 1928 году:

«Пройти путь индивидуации – значит стать не-разделённым индивидуумом, и поскольку индивидуальность охватывает нашу сокровенную, самую глубокую, ни с чем не сопоставимую уникальность, индивидуация также подразумевает становление собственной самости, приход к самому себе. Мы можем, таким образом, перевести слово “индивидуация” как “становление личности” или “само-реализация”». (Jung, 1928a, 173).

Игнорируемые прежде или казавшиеся неприемлемыми аспекты личности достигают сознания; устанавливается контакт. Мы перестаём быть домом, перегороженным на отдельные изолированные друг от друга части; мы становимся индивидуальностью, нераздельным целым. Наше «Я» становится реальным, приобретает фактическое, а не только потенциальное существование. Оно существует в реальном мире, «реализуется» — как говорится об идее, воплощённой в жизнь. Юнг пишет: «Психика – это уравнение, которое не может быть «решено» без учёта фактора бессознательного; это совокупность, которая включает как эмпирическое эго, так и его транс-сознательную основу». (Jung, 1955-1956, 155).

Процесс индивидуации – работа по решению этого уравнения. Она не завершается никогда.