Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей

Методы диагностирования дисфункции

Причина заболевания кроется в нарушении нервной системы ребенка, снижении чувствительности нервных окончаний и несвоевременной подаче сигнала мышцам мочевого пузыря и мочевыводным каналам. В обследовании ребенка и назначении лечения участвуют кроме педиатра ряд детских специалистов:

• психолог;
• невролог;
• нефролог;
• уролог.

Диагностика начинается со сбора анамнеза – врач подробно опрашивает появление симптомов, какие стрессы, травмы, патологии присутствовали до обнаружения признаком дисфункции, кто из старших в семье болел дисфункцией или заболеваниями, которые могут ее спровоцировать. После этого проводится ряд исследований. Кроме мочевого пузыря врачи изучают состояние ЦНС.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и несколько анализов мочи:

• общий;
• биохимический;
• на бактерии;
• по Нечипоренко;
• по Зимницкому.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и несколько анализов мочи

Анализ мочи по Нечипоренко проводится при подозрении на скрытую инфекцию. Исследуется количество эритроцитов, клеток эпителия, цилиндрических клеток, лейкоцитов, белка. Анализ выявляет гематурию почек – скрытые кровотечения, нарушения в лоханках.

Анализ мочи по Зимницкому предполагает изучение плотности мочи и ее изменение в течение суток через 3 часа. Исключается только утренняя урина. Анализ берется при каждом мочеиспускании ребенка в отдельную емкость, на баночке отмечается время. Определяется также и количество выходящей урины.

Проводится полное обследование почек и мочевого пузыря:

• сцинтиграфия;
• магнитно-резонансная томография;
• УЗИ почек;
• обзорная рентгенография всех органов;
• восходящая пиелография;
• уретроцистография;
• уретроскопия;
• цистоскопия;
• электромиография;
• профилометрия уретры.

При необходимости могут быть назначены и другие виды исследований. Например сфинктер метрия, когда определяется сила напряжения мышц сфинктера заднего прохода для определения состояние тканей и гладких мышц органов малого таза.

Электромиография определяет способность функционирования мышц, нервов, тканей в возбужденном состоянии. Биоэлектрическая активность изучается с помощью подключения и возбуждения электрическим током малых напряжений.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга используются при различных патологиях у малышей

Если специалисты определили, что причина нейрогенной дисфункции в патологии ЦНС, назначают дополнительно ряд исследований:

• МРТ головного мозга;
• КТ спинного мозга;
• рентгенография позвоночника и черепа;
• электроэнцефалография;
• эхо энцефалография.

Исследования проводятся не все. Детские специалисты после осмотра ребенка, составления анамнеза и получения данных анализа крови и мочи выбирают необходимое оборудование и методы исследования. Для уточнения диагноз и причины патологии возможны дополнительные назначения.

Методы диагностирования дисфункции

Причина заболевания кроется в нарушении нервной системы ребенка, снижении чувствительности нервных окончаний и несвоевременной подаче сигнала мышцам мочевого пузыря и мочевыводным каналам. В обследовании ребенка и назначении лечения участвуют кроме педиатра ряд детских специалистов:

• психолог,
• невролог,
• нефролог,
• уролог.

Диагностика начинается со сбора анамнеза – врач подробно опрашивает появление симптомов, какие стрессы, травмы, патологии присутствовали до обнаружения признаком дисфункции, кто из старших в семье болел дисфункцией или заболеваниями, которые могут ее спровоцировать. После этого проводится ряд исследований. Кроме мочевого пузыря врачи изучают состояние ЦНС.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и несколько анализов мочи:

• общий,
• биохимический,
• на бактерии,
• по Нечипоренко,
• по Зимницкому.

Анализ мочи по Нечипоренко проводится при подозрении на скрытую инфекцию. Исследуется количество эритроцитов, клеток эпителия, цилиндрических клеток, лейкоцитов, белка. Анализ выявляет гематурию почек – скрытые кровотечения, нарушения в лоханках.

Анализ мочи по Зимницкому предполагает изучение плотности мочи и ее изменение в течение суток через 3 часа. Исключается только утренняя урина. Анализ берется при каждом мочеиспускании ребенка в отдельную емкость, на баночке отмечается время. Определяется также и количество выходящей урины.

Проводится полное обследование почек и мочевого пузыря:

• сцинтиграфия,
• магнитно-резонансная томография,
• УЗИ почек,
• обзорная рентгенография всех органов,
• восходящая пиелография,
• уретроцистография,
• уретроскопия,
• цистоскопия,
• электромиография,
• профилометрия уретры.

При необходимости могут быть назначены и другие виды исследований. Например сфинктер метрия, когда определяется сила напряжения мышц сфинктера заднего прохода для определения состояние тканей и гладких мышц органов малого таза.

Электромиография определяет способность функционирования мышц, нервов, тканей в возбужденном состоянии. Биоэлектрическая активность изучается с помощью подключения и возбуждения электрическим током малых напряжений.

Если специалисты определили, что причина нейрогенной дисфункции в патологии ЦНС, назначают дополнительно ряд исследований:

• МРТ головного мозга,
• КТ спинного мозга,
• рентгенография позвоночника и черепа,
• электроэнцефалография,
• эхо энцефалография.

Исследования проводятся не все. Детские специалисты после осмотра ребенка, составления анамнеза и получения данных анализа крови и мочи выбирают необходимое оборудование и методы исследования. Для уточнения диагноз и причины патологии возможны дополнительные назначения.

Лечение

Для устранения проявлений нейрогенного мочевого пузыря могут применяться следующие методики:

• немедикаментозные способы;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое лечение.

Тактика лечения определяется клиническим случаем.

Консервативная терапия подразумевает выполнение следующих рекомендаций:

• соблюдение режима сна и отдыха: полноценный ночной сон, отсутствие возбуждающих игр перед сном, дневной сон на протяжении 1-2 часов, ограничение факторов, негативно воздействующих на психику ребенка;
• частые прогулки на свежем воздухе;
• упражнения Кегеля и другие гимнастические комплексы для укрепления мышц тазового дна;
• соблюдение установленного ранее режима мочеиспускания и постепенное удлинение интервалов между ними;
• физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез, лечебные ванны с морской солью, электростимуляция, гипербарическая оксигенация, амплипульстерапия, лазерная и ультразвуковая терапия, теплолечение;
• психотерапия.

При необходимости консервативная терапия нейрогенного мочевого пузыря дополняется приемом следующих лекарственных препаратов:

Курсы приема этих лекарственных средств обычно длительные – прием тех или иных препаратов назначается на 1-1,5 месяца, повторный курс проводится через 1-1,5 месяца. Если пациенту назначается сразу нескольких препаратов, то обычно составляется схема их поочередного приема.

Иногда для снижения гипертонуса мышц мочевого пузыря пациенту рекомендуется введение в его стенку таких препаратов, как Резинифератоксин, Ботулотоксин или Капсаицин. При гипотонусе, который сопровождается скоплением больших объемов остаточной мочи, периодически выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Если во время обследования больного обнаруживаются инфекционные заболевания мочевыводящей системы, то пациенту назначается:

• антибиотикотерапия: выбор препарата зависит от результатов анализа на чувствительность возбудителя к антибиотикам;
• прием уроантисептиков: Налидиксовая кислота, Фурагин;
• противовоспалительные фитопрепараты: Уролесан, Тринефрон, Канефрон и др.

Для предупреждения рецидивов инфекций мочевыводящих путей больному назначаются профилактические курсы этих же лекарственных средств.

В некоторых случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной или у больного присутствует органическая патология, для устранения первопричины развития нейрогенного мочевого пузыря проводится хирургическое лечение. Для этого в зависимости от клинического случая могут использоваться различные хирургические методики:

• трансуретральная резекция (ТУР) шейки мочевого пузыря – во время этого эндоскопического вмешательства хирург проводит резекцию и пластику области перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, операция проводится при помощи цисторезектоскопа и специальных хирургических инструментов (эндоскопических скальпелей и зажимов или лазерных и электрокоагуляционных ножей);
• имплантация коллагена в устье мочеточника – операция выполняется эндоскопическим путем и заключается во введении коллагеновых имплантатов в подслизистый отдел устья мочеточника (для усиления пассивного компонента клапанного механизма).

При необходимости выполняется вмешательство на отвечающих за регуляцию акта мочеиспускания ганглиях (нервных узлах) или операция по увеличению объема полости мочевого пузыря (кишечная цистопластика).

Всем детям с нейрогенным мочевым пузырем рекомендуется диспансерное наблюдение (посещение врача 1 раз в 3 месяца), подразумевающее периодическое проведение (не реже одного раза в год) исследований для оценки уродинамики.

Предпосылки для появления патологии

Врождённая форма заболевания появляется в результате следующих факторов:

• травм, полученных ребёнком во время родов;
• аномального сужения мочеиспускательного канала;

• расщепления позвоночника, которое возникает у плода на третьем месяце развития. Заболевание характеризуется неполным закрытием нервной трубки спинного мозга. Внешне патология напоминает большую грыжу в области позвоночника.

Причинами приобретённого нейрогенного мочевого пузыря у детей являются:

• полинейропатия — нарушение работы периферических нервов. Яркий признак заболевания — снижение чувствительности рук и ног. Причины патологии — интоксикация организма токсическими веществами, длительный стаж декомпенсированного сахарного диабета 1-го типа, заболевания крови, злокачественные опухоли;

• клещевой энцефалит — воспалительный процесс в головном мозге, вызванный укусом энцефалитного клеща. Начинается заболевание внезапно и проявляется такими симптомами: высокой температурой, ознобом, тошнотой и рвотой, бессонницей, галлюцинациями, обмороками;

• рассеянный энцефаломиелит — аутоиммунное заболевание, поражающее различные отделы ЦНС. Недуг часто развивается после ветряной оспы, краснухи, гриппа. Заболевание характеризуется снижением слуха и зрения, головокружением, сильным нервным перевозбуждением, лихорадкой. Патология при адекватном лечении носит обратимый характер;
• переломы позвоночника, которые возникают в результате падений, аварий, ударов. Особенности симптоматики — невыносимые боли в позвоночнике, ограничение подвижности, паралич спины или конечностей;
• черепно-мозговые травмы — повреждение головного мозга и его оболочек. Признаки — головокружение, тошнота и рвота, обмороки, нарушение сердечной деятельности, высокое артериальное давление;

• смещение позвонков — изменение нормального расположения костных элементов позвоночного столба. При смещении позвонков защемляются нервы спинномозгового канала, что может спровоцировать сбой в работе мочевого пузыря. Патология может развиться из-за травм позвоночника, злокачественных образований, избыточных физических нагрузок. Симптомы — боль в позвоночнике. которая усиливается при движениях; ограничение подвижности спины, рук и ног;

• злокачественные опухоли позвоночника. Рак позвоночника появляется в результате наследственных факторов, вирусных заболеваний, воздействия на организм химических веществ. Ранняя стадия развития рака проходит бессимптомно. Запущенная форма онкология проявляется болями в позвоночнике;
• неудачные хирургические вмешательства на позвоночном столбе;
• менингит — воспалительный процесс, протекающий в оболочках спинного или головного мозга. Возбудитель заболевания — менингококк, который чаще всего попадает в организм ребёнка воздушно-капельным путём. Признаки — мучительная головная боль, лихорадка, светобоязнь, коматозное состояние ребёнка;
• болезнь Паркинсона. Патология характеризуется вялотекущим разрушением и гибелью нейронов. Чаще проявляется в пожилом возрасте, однако существует и ювенильная форма заболевания, которая диагностируется у подростков в 16–18 лет. Провоцирующие факторы болезни — генетическая предрасположенность, негативное влияние окружающей среды. Самые выраженные симптомы болезни Паркинсона — дрожание рук и ног в состоянии покоя, уменьшение двигательной активности, исчезновение контроля человека за своими движениями;
• простатит у мальчиков, при котором происходит интенсивный рост аденомы простаты. Увеличенная железа может передавливать шейку мочевого пузыря, которая соединяет орган с уретрой. Это часто приводит к поражению периферических нервов мочевого пузыря;

• цистит — инфекционный процесс в мочевом пузыре. Виновники заболевания — вирусы и бактерии, проникающие в мочевой пузырь по кровеносным сосудам из других органов, по мочеточнику из почки или по уретре из половых органов и анального отверстия. Если цистит приобретает хроническую форму, то это может привести к снижению чувствительности нервных волокон мочевого пузыря;

• мочекаменная болезнь. Камни формируются в почках и далее по мочеточнику могут проникнуть в мочевой пузырь. Твёрдые и крупные камни часто травмируют не только слизистую органа, но и нервные волокна;
• нарушение психики ребёнка в результате стрессов, испуга. В такой ситуации нервная система начинает активно работать, что может привести к нарушению мочеиспускания.

Прогноз и профилактика

Чтобы избежать неприятных последствий, всегда важно знать состояние своего ребенка. Чтобы предупредить недержание мочи, необходимо своевременно проходит осмотры у педиатра и детского невролога

Также надо обязательно приучать детей к здоровому образу жизни, то есть учить их придерживаться сбалансированного питания, регулярно бывать на свежем воздухе, заниматься физическими упражнениями.

Прогноз для маленького пациента в целом благоприятный. Однако перспективы зависят от своевременности и правильности назначенного лечения. Большинство детей дошкольного возраста, имеющих проблемы с мочеиспусканием, благополучно от них избавляются.

Некоторые типы нейрогенной уринодисфункции чаще всего вылечиваются без осложнений. В первую очередь это касается гиперактивности детрузора.

При гипотоническом неактивном мочевом пузыре риск осложнений больше. Это объясняется фактором остаточной мочи, присутствующей в клинической картине при этой форме болезни. Остаточная моча скапливается и дает тем самым распространяться бактериям, которые могут стать причиной развития болезней почек и мочевыводящих путей. При недержании мочи также существует опасность прогрессирования патологии в серьезные заболевания: цистит, пиелонефрит, почечная недостаточность.

Нужно стараться создавать вокруг малыша доброжелательную атмосферу любви, поддержки и тепла. Ведь мы рассматриваем случаи, когда расстройства мочеиспускания у ребенка связаны с нарушениями работы нервной системы

С точки зрения профилактики заболевания, важно также контролировать работу мозга, регулярно проходить профилактические медицинские осмотры у врачей

Профилактика также включает в себя укрепление иммунитета. Нужно как можно больше бывать с малышом на свежем воздухе, одевая его по погоде. Важен правильный рацион питания, режим дня.

Поддерживайте вашего ребенка, не ругайте его по мелочам. Он обязательно научится ходить на горшок и во «взрослый» туалет, просто пока есть небольшие проблемы со здоровьем, которые вы скоро успешно разрешите.

Если дисфункции мочевого пузыря уже наблюдаются, то необходимо незамедлительно провести качественную диагностику комплексного типа. При своевременном определении причины заболевания, принятии адекватных мер повышаются шансы успешного лечения без негативных последствий.

Не нужно сразу воспитывать ребенка при обнаружении недержания, особенно в осознанном возрасте, следует деликатно расспросить ребенка о симптомах и одновременно понаблюдать за его поведением.

Для исключения такого недуга нужно обязательно своевременно лечить воспалительные заболевания, следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Родителям необходимо научить его правильно питаться, избегать острых, соленых, жареных, копченых блюд.

Нужно следить за питьевым режимом, а также стараться научить малыша справляться со стрессовыми ситуациями.

Симптомы

Клиническая картина отличается в зависимости от вида патологии:

• Истинное недержание характеризуется тем, что моча выделяется по каплям постоянно, так как больной не может ее удерживать.
• Парадоксальное недержание связано с нарушениями рефлексов. Мочевой пузырь наполняется, но при этом сфинктер остается закрытым. Когда объем урины становится очень большим, сфинктер растягивается, и моча начинает вытекать. В мочевом пузыре сохраняется небольшой объем остаточной мочи.

При повреждениях спинного мозга, например, в результате травмы, отсутствует произвольное регулирование мочеиспускания, и урина произвольно вытекает по мере ее накопления. Иногда человек может контролировать процессы мочеиспускания, но не испытывает позывов, поэтому ему необходимо все время помнить о том, что нужно сходить в туалет.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сложная в лечении патология, способная привести к осложнениям

Поэтому очень важно адекватное лечение, которое проходит под постоянным контролем опытных врачей – уролога, невропатолога, нефролога

Нейрогенная гиперактивность, к которой склонны младшие дети, сопровождается следующими признаками:

• сильные и учащенные (более 8 раз за сутки) позывы к мочеиспусканию днем;
• маленькие порции мочи;
• энурез в условиях стресса и по ночам;
• неполное накопление мочи.

Стрессовое недержание мочи характерно для девочек в пубертатном возрасте. Частичный или полный самопроизвольный выход мочи отмечается также при физических нагрузках и смехе. К ночному энурезу больше склонны мальчики. При постуральном нейрогенном мочевом пузыре недержание наблюдается при смене положения — из горизонтального в вертикальное.

Гипоактивность мочевого пузыря сопровождается абсолютно другими симптомами. К их числу можно отнести:

• редкие позывы в туалет;
• тяж в мочевом пузыре;
• увеличенный объем мочи, не соответствующий возрастной норме;
• ощущение неполного опорожнения.

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Признаки нейрогенного мочевого пузыря

Частота и вид проявлений недуга зависят от степени поражения центральной нервной системы. В разном возрасте ребенка расстройство может проявляться неодинаково.

Чаще всего у детей обнаруживается нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. Главный признак гиперактивности – ребенок ходит в туалет 9 и более раз в день. Каждый раз он испытывает сильное желание опорожнить мочевой пузырь, даже если он почти не наполнился с предыдущего опорожнения. Для такого состояния характерно дневное или ночное (энурез) недержание мочи.

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) имеет место и при постуральном нейрогенном синдроме. Отличие от предыдущего вида в том, что в ночное время энуреза нет, утром порция мочи не отличается от нормальной.

У девочек-подростков встречаются нарушения работы мочевого пузыря, вызванные гормональной перестройкой организма. Небольшое недержание мочи (крошечными порциями) может возникать при стрессе либо физической нагрузке.

Детрузорно-сфинктреная диссинергия – разновидность патологии, при которой мочевой пузырь опорожняется не полностью. При этом ребенок испытывает трудности в время мочеиспускания, ему приходится делать усилие, тужиться. Полного опорожнения не происходит.

Нейрогенная гипотония имеет симптоматику, противоположную гиперактивности. Мочеиспускание происходит нерегулярно, 3 или менее раза в сутки, только при полном, даже переполненном мочевом пузыре. При наполнении до 1500 мл часть мочи (около 400 мл) может оставаться внутри мочевого пузыря. Из-за этого ребенок испытывает чувство тяжести. Наружный сфинктер под давлением этой тяжести постепенно может растягиваться, что приведет к периодическому непроизвольному вытеканию небольших порций мочи.

Если не заняться лечением нейрогенной гипотонии мочевого пузыря у детей, это может привести к развитию хронического воспаления мочевых путей, нарушению кровоснабжения почек, образованию рубцов на почечной паренхиме, вторичному сморщиванию почки, нефросклерозу, хронической почечной недостаточности.

Как работает мочевой пузырь

Мочевой пузырь – это важный орган системы выведения из организма отработанной жидкости. Основную нагрузку в образовании мочи берут на себя почки: они очищают кровь от продуктов жизнедеятельности, которые скапливаются в лоханках, а затем через мочеточник попадают в мочевой пузырь.

Начинается фаза накопления. Стенки органа постепенно разглаживаются и натягиваются, внутри растет давление. Нервные узлы, расположенные в самом пузыре или соседних тканях, посылают об этом сигнал в мозг, откуда быстро приходит «ответ», и человек испытывает позывы к мочеиспусканию (фаза выделения).

Немного об основах анатомии и физиологии

Ребенок 1.5 лет уже ощущает наполненность мочевого пузыря, но контролировать его опорожнение пока не умеет.

Мочевой пузырь – полый орган грушеобразной формы, выполняющий роль резервуара для сбора и выведения мочи. Его стенка имеет гладкомышечный слой (или детрузор), обеспечивающий его сокращение, и мышечный жом (или сфинктер), который удерживает мочу до наполнения мочевого пузыря и участвует в выведении мочи через уретру наружу.

Накапливающаяся в почках моча поступает в мочевой пузырь по мочеточникам. Когда ее объем достигает определенного предела, то пузырь опорожняется. Детрузор крайне эластичен, и во время периода накопления мочи в мочевом пузыре находится в расслабленном состоянии. В этой фазе сфинктер остается сжатым и не позволяет моче свободно вытекать в уретру. Кроме этого, мочу в пузыре удерживает и тазовая диафрагма (мышцы тазового дна).

При наполнении мочевого пузыря находящиеся в его шейке α-адренорецепторы взаимодействуют с норадреналином и вызывают сокращение сфинктера. На поверхности гладкомышечной мускулатуры находятся β-адренорецепторы, которые также взаимодействуют с норадреналином и обеспечивают расслабление мышц детрузора. Таким образом происходит накопление мочи в мочевом пузыре.

После того как орган заполняется мочой, ребенок ощущает это и усилием воли сокращает мышцы мочевого пузыря. В результате сфинктер расслабляется, и моча изливается через уретру наружу.

Дети до года не могут контролировать этот процесс, так как у них рефлекторная дуга замыкается на уровне среднего и спинного мозга, а взаимосвязь с корковыми и подкорковыми центрами контроля за актом мочеиспускания еще отсутствуют. По мере роста ребенка постепенно приобретается контроль за состоянием сфинктера, и процесс мочеиспускания начинает контролироваться корковыми и подкорковыми центрами. Примерно к 1,5 годам ребенок уже может ощущать наполненность мочевого пузыря, но еще не полностью может контролировать необходимость его опорожнения. Уже к 2,5-3 (максимум к 4) годам система контроля становится полной и ребенок уже способен вовремя проситься на горшок.