Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние (нетравматическое эпидуральное кровоизлияние)

Симптомы

Клиническая картина разных гематом мало отличаются друг от друга (различия будут приведены ниже).

Субдуральная гематома развивается медленнее, чем эпидуральная. Первые симптомы могут появиться сразу же после травмы, или спустя 10-14 дней.

Симптомокомплекс определяется несколькими ведущими синдромами:

1. Повышение внутричерепного давления.
2. Очаги кровоизлияния.

Повышение внутричерепного давления сопровождается нарастающей головной болью, нарушением сна, тошнотой и рвотой. Эти симптомы усиливаются при кашле, акте дефекации или мочеиспускании из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. Также нарастают нарушения зрения: сужаются поля, уменьшается острота и точность. При сильном повышении давления внутри черепа расстраивается сознание и появляются судорожные припадки.

Для синдрома внутричерепной гипертензии характерны и общие симптомы:

• снижение аппетита;
• сонливость;
• снижение концентрации внимания, ухудшение памяти и замедление мышления.

Второй ведущий синдром – наличие очаговой симптоматики, которая определяется локализацией гематомы.

Если кровь находится в лобной доле:

1. нарушается походка;
2. повышается тонус мышц;
3. парализуются руки и ноги;
4. появляются тонические и клонические судороги.

Если гематома в коре теменной доли:

• нарушается тактильное восприятие;
• нарушается восприятие схемы собственного тела;
• утрачивается способность к чтению и письму;
• географическая агнозия – пострадавший не может найти знакомое место;
• расстраивается распознание и восприятие знакомых предметов.

Если гематома в височной коре:

1. ухудшается слух;
2. появляются слуховые галлюцинации и шум в ушах;
3. частичная амнезия;
4. утрата способности узнавать знакомую музыку;
5. височная эпилепсия с предшествующей аурой в виде слуховых иллюзий и галлюцинаций.

Если гематома в затылке:

• утрачивается зрение, снижается его точность, выпадают боковые поля;
• нарушается узнавание знакомых предметов или людей;
• появляются зрительные иллюзии и галлюцинации.

При субдуральной гематоме нарушается сознание по кортикальному типу. Это означает, что в симптомокомплекс входят качественные расстройства сознания. Чаще это:

1. Онейроид. Больной находится в мире галлюцинаций фантастического характера, в которых он не принимает участия, а только наблюдает за происходящим, смотрит «телевизор».
2. Аменция. Грубая форма расстройства сознания, характеризующаяся распадом мышления, дезориентацией, растерянностью, нарушением речи и беспорядочными движениями. У больных утрачивается понятие собственной личности. Появляются галлюцинации и бред.

Манифестация клинической картины эпидуральной гематомы начинается с расстройства сознания по стволовому типу. Больные затормаживаются, становятся сонливыми. Нередко развивается оглушение. Затем нарастают общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, повторяющаяся рвота. Расстраивается память: больные забывают события, которые предшествовали началу клинической картины.

Внутримозговая гематома начинается с общемозговых симптомов: головной боли, усталости, ухудшения внимания и мышления, тошноты и рвоты. Появляются синдромы выключения сознания (оглушение, кома). После чего проявляется очаговая симптоматика, аналогичная субдуральной гематоме.

Что дальше

Прогноз зависит от причины формирования кровоизлияния, локализации, размера гематомы, клинического течения и сроков оказания помощи, а также от возраста и сопутствующих заболеваний пациента.

Последствия могут быть как благоприятными, когда происходит полное восстановление после проведённого лечения, так и тяжёлые, изменяющие всю последующую жизнь пострадавшего.

Острая гематома головного мозга без своевременного лечения более чем в половине случаев приводит к летальному исходу. Прогностически неблагоприятные и гематомы мозга, прооперированные на этапе декомпенсации. После операции по удалению крупных и средних кровоизлияний на фоне грубых повреждений тканей мозга не исключено нарастание отека, присоединение инфекции, возникновение судорог, рецидив гематомы. Возможны тяжелые неврологические нарушения, инвалидизирующие пострадавшего.

Здоровый сон не менее 7–8 часов в сутки — залог Вашего здоровья

Рекомендации на всю жизнь:

• Прием назначенных препаратов.
• Отказ от вредных привычек.
• Здоровый сон, в том числе и в течение дня.
• Постепенное возвращение к привычному образу жизни.
• Избегание травмоопасных видов деятельности, могущих вести к ушибам и сотрясениям мозга.
• Управление оборудованием или приборами только после консультации с врачом.
• Спокойствие и взаимовыручка в семье.

Гематома головного мозга в анамнезе – это «звоночек» на всю жизнь, способный в той или иной степени изменить ее наполнение.

О каком средстве от головной боли, мигрени и стресса еще не знают многие врачи?!

• Вас мучают эпизодические или регулярные приступы головной боли?
• Давит и сжимает голову, глаза или «бьет кувалдой» по затылку, стучит в висках?
• Иногда при головной боли вас тошнит и кружится голова?
• Все начинает раздражать, работать становится невозможно!
• Выплескиваете свою раздражительность на близких и коллег?

В начале 2017 года ученые разработали инновационное средство, которое устраняет все эти проблемы! Авиапилоты гражданских и военных авиалиний уже применяют это новейшее средство для профилактики и лечения приступов головной боли, изменениях атмосферного давления, защиты от стресса. Нажмите на ссылку и узнайте о нем в спецвыпуске программы «Жить здорово!» с известными экспертами.

Эпидуральная гематома головного мозга

Эпидуральная гематома головного мозга (ЭДГ) – отдельный вид объемного ограниченного скопления жидкой или сгустившейся крови. Кровяной сгусток образуется в пространстве между твердой оболочкой мозга и костными структурами черепа.

Патология чаще всего вызвана повреждением или разрывом крупного кровеносного сосуда артерии, пострадавшей в результате нарушения целостности костей черепа.

Эпидуральная гематома менее распространенная патология в сравнении с субдуральным вариантам и фиксируется не более чем у 3% лиц, перенесших травму черепа.

Излитие крови в эпидуральное пространство имеет ряд особенностей. Чаще всего пострадавший сразу впадает в обморочное состояние. Фаза потери сознания сменяется периодом мнимого благополучия, при котором отсутствуют какие-либо симптомы.

Через некоторое время на смену «светлому промежутку» приходит стадия обострения. Фиксируется резкое ухудшение самочувствия больного. Часто развивается рвота. Пациент охвачен беспокойством. Возникают нарушения сознания. Такие феномены обусловлены компрессией (сдавлением) мозга.

Эпидуральные гематомы практически всегда требуют незамедлительного удаления хирургическим путем.

Причины и механизм развития

В большинстве случаев данные образования определяются у лиц до 45 лет, которые пострадали от тяжелых травм головы, протекающих с переломом костных структур черепа.

Излитие и скопление крови в эпидуральном пространстве характерно для тупого воздействия в область головы, что происходит при падении или столкновении на незначительной скорости с тупым предметом.

Почти всегда эпидуральные гематомы ассоциированы с линейным переломом, при котором отсутствует смещение внутренней костной пластинки.

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются при черепно-мозговой травме в зону виска.

Такое тяжелое повреждение, как правило, сопровождает разрыв средней менингеальной артерии (arteria meningea media), проникающей в полость черепа через остистое отверстие(foramen spinosum).

Поскольку движение крови по артериальным сосудам проходит под высоким давлением, их разрыв и последующее излитие крови приводит к стремительному развитию внутричерепной гипертензии.

У 95% пациентов фиксируется единичная односторонняя эпидуральная гематома. В остальных 5% больных обнаруживаются двусторонние патологические скопления и множественные очаги жидкой или сгустившейся крови.

Более 95% эпидуральных гематом имеют супратенториальную локализацию (в верхних частях головного мозга) и расположены в долях: височно-теменной (60%), лобной (20%), теменно-затылочной(20%). Оставшиеся менее 5% образований выявляются в самом глубоком отделе внутреннего основания черепа – задней черепной ямке.

Симптомы

Проявления эпидуральной гематомы чаще всего становятся очевидными сразу после травмы. Первый симптом – сильная цефалгия. Но иногда признаки развиваются лишь через несколько часов после удара в голову. У некоторых больных головная боль самопроизвольно затихает на непродолжительное время, однако вскоре она проявляется с большей интенсивностью.

Следующим симптомом кровоизлияния в эпидуральную область выступает нарушения функции сознания, которые нарастают по своей тяжести. Вначале развивается спутанность сознания – выпадение разных психических функций. Развивается сонливость. Наблюдается полная утрата способности к выполнению движений. Возникает внезапная сердечно-сосудистая недостаточность. Следом наступает глубокая кома.

Более чем в 50% случаев за кратковременным обморочным состоянием следует период мнимого благополучия. Затем вновь развиваются симптомы угнетения сознания, которых дополняет мышечная слабость, развивающаяся на стороне тела, противоположной поврежденному участку мозга.

Во время светлого промежутка пациент указывает на очень интенсивную, усиливающуюся, непереносимую головную боль. Цефалгия вызвана отслоением твердой оболочки мозга от внутреннего покрытия черепной коробки.Длительность светлого промежутка варьируется. Его малая продолжительность указывает на массивное артериальное кровотечение.

Фиксирование у больного «светлого промежутка» – информативный знак того, что поражение головного мозга не было тяжелым. О завершении периода относительного благополучия свидетельствует диэнцефальный синдром, связанный чаще всего с поражением гипоталамуса.

Постановка диагноза

Определить точную клиническую картину при субдуральном кровоизлиянии очень сложно. Осматривая пациента, врач-невролог должен учитывать большое количество признаков:

• характер повреждения;
• наличие и длительность периода просветления;
• динамику помутнения сознания;
• психические расстройства;
• реакцию рефлексов.

По прибытию в больницу, каждый пациент с симптомами этой травмы должен обязательно пройти рентгенографию черепа. Чтобы диагностировать хронический тип повреждения, часто необходимо прибегнуть к офтальмоскопии. В таком случае на дне глазного яблока можно наблюдать частичную атрофию зрительных нервов. Также проводится ангиографияцеребральных сосудов.

Чтобы точно диагностировать заболевание, проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Если симптомы указывают на острый тип, предпочтительней применить КТ, так как она может выявить зону однородной повышенной плотности (обычно в форме серпа).

Если после ЧМТ прошел длительный период времени (до шести недель), зона кровоподтёка может не отличаться от других окружающих тканей. В таком случае повреждение диагностируется по смещению латеральных мозговых отделов и сдавливании бокового желудочка.

При проведении магнитно-резонансной томографии, острые гематомы характеризуются сниженной контрастностью зоны поражения. Если же это подострый или хронический кровоподтек, то их характеризует гиперинтенсивность в Т2 режиме. МРТ помогает в трудных случаях диагностирования. Капсула гематомы создает накопление контраста, благодаря чему ее можно отличить от арахноидальной кисты или гигромы. Последствия зависят от того, как быстро было диагностировано повреждение и каким был дальнейший курс лечения.

Субдуральное кровоизлияние (гематома): причины, клиника и прогноз

Встречаются разные варианты внутричерепных кровоизлияний. Самое «центральное» — это внутримозговое кровоизлияние —  гематома, или инсульт. Чуть наружнее, между паутинной и мягкой оболочкой возникает субарахноидальная гематома.

Еще наружнее, сразу под твердой мозговой оболочкой (в субдуральном пространстве) появляется субдуральное кровоизлияние.

И, наконец, над твердой мозговой оболочкой находится самая наружная из внутричерепных гематом – кровоизлияние в эпидуральное пространство.

Многие думают, что чем наружнее – тем безопаснее. Мол, опасно только кровоизлияние в мозг, а если он не задет – то это пустяки. На самом деле, субдуральное кровоизлияние может быть причиной летального исхода в 50% случаев, а также быть причиной стойкой инвалидизации пациента.

Отчего это происходит?

Причины субдуральной гематомы

Наиболее часто кровоизлияние в узкую зону между твердой и мягкой оболочкой бывает вследствие травмы. Ее частота составляет 1-5% всех закрытых черепно-мозговых травм. В том случае, если посмотреть на группу тяжелых ЧМТ, то частота субдуральных гематом возрастает до 25% от всех случаев. По понятным причинам, удельный вес мужчин втрое превышает частоту встречаемости у женщин.

Кроме травм (ДТП), причиной гематомы становится бытовая и зимняя травма (падение льда и сосулек на голову), спортивная травма, особенно в зимних видах спорта (фигуристы, горнолыжники, фристайлеры). Не стоит забывать о боксе, контактных видах единоборств, и об обычных пьяных драках.

Особую, тяжелую категорию черепно-мозговых травм, при которых образуется не только субдуральная или субарахноидальная гематома, но и возникает перелом шейных позвонков с последующей тяжелой тетраплегией, то есть параличом рук и ног, составляют пьяные ныряльщики, которые любят прыгать в незнакомых местах на мелководье головой вниз

Кроме этого, бывают и спонтанные субдуральные кровоизлияния, которые возникают на фоне атеросклероза, васкулитов, поражения сосудов, снижения свертывающей способности крови, приема разных лекарств.

Как образуется гематома?

Субдуральное кровоизлияние может быть острым, а может случиться так, что его симптомы проявятся отсрочено, спустя несколько недель, месяцев или даже лет. В таком случае говорят об образовании хронической субдуральной гематомы.

Острое кровоизлияние может образоваться во время травмы как ипсилатерально, так и контрлатерально. То есть, в первом случае, кровоизлияние образуется в той области, куда пришелся удар, а во втором случае – в противоположной стороне головы, куда сместился мозг под воздействием импульса.

Но в некоторых случаях, при резком ускорении и торможении, при транспортной травме, гематома может возникнуть вообще, без всякого удара, а только от резкого торможения или ускорения.

Очаговые

Они появляются непосредственно в результате нарушения тех структур, которые подверглись компрессии. Так, к ним относятся косоглазие, слабость в конечностях, паралич взора, расстройства координации движений.

В тяжелых случаях, когда развивается прогрессирующее набухание головного мозга, появляются стволовые симптомы, с нарушением глотания и фонации.

Цефалгия, светлый промежуток и чувство «удара»

Субдуральная гематома имеет особенность: у нее есть «светлый промежуток». Это значит, что после травмы все замечательно, и никаких жалоб нет, но потом внезапно может возникнуть эпилептический припадок или психомоторное возбуждение, с чего и начинается клиника субдуральной гематомы.

Напомним, что при субарахноидальном кровоизлиянии первым признаком обычно бывает резкая головная боль, напоминающая «удар» в голову.

Немного реже, чем при субарахноидальном кровоизлиянии, возникает менингеальная симптоматика. Часто она проявляется фотофобией, гиперестезией.

О хронической субдуральной гематоме

Это поражение развивается медленно.

Симптомы хронической субдуральной гематомы могут возникнуть, когда все, и больной, даже и забыли о том, что когда – то была травма, поэтому о лечении никто и не думает. Да и проявляется она не так, как острая.

Начинаются волнообразные эпизоды с периодическим угнетением сознания, появляется патопсихологическая продукция: неряшливость, плоские шутки, странности в поведении.

Симптоматика

При травматическом субдуральном кровоизлиянии, протекающем в острой форме, симптоматика зависит от тяжести повреждений. Общемозговые признаки острой и подострой субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге:

1. Боль в зоне головы.
2. Помрачение сознания.
3. Расстройство психики.
4. Тошнота, сопровождающаяся повторной рвотой.

После приступа рвоты боль в голове чаще усиливается. Помрачение сознания протекает в несколько этапов – потеря сознания в момент ЧМТ, кратковременное восстановление восприятия (светлый промежуток), повторная потеря сознания, длительность которого нередко доходит до нескольких суток.

Это классическая клиническая картина, которая в реальной практике встречается нечасто. При сочетании внутричерепного кровоизлияния с ушибом мозговой ткани светлый промежуток обычно отсутствует. Нарушения психики проявляются состояниями:

• Аменция (нарушение сознания с дезориентацией в пространстве, сопровождается бессвязностью мышления и бредовыми идеями).
• Онейроид (шизофреническая дезориентация в пространстве с преобладанием галлюцинаций и фантастических видений, переплетающихся с реальностью). В отличие от аменции больной не предпринимает попыток сориентироваться. Пациенты становятся участниками переживаемых галлюцинаций.
• Сумеречное состояние (кратковременная дезориентация в пространстве с сохранением привычных шаблонных действий, сопровождается двигательно-речевым возбуждением, выраженным чувством тоски, злобы, страха и другими аффективными проявлениями).
• Делирий (психическое расстройство, сопровождающееся помрачением сознания, ухудшением концентрации внимания, восприятия, эмоций, мышления).

На фоне расстройства психики наблюдаются симптомы: нарушение памяти, в том числе Корсаковский синдром (расстройство функции памяти относительно событий настоящего при сохранении воспоминаний из прошлого, сопровождается амнестической дезориентацией в пространстве, конфабуляциями – ложными воспоминаниями).

Нередко появляются признаки поражения лобных долей (снижение критической самооценки, нелогичное, сумбурное поведение, эйфория – радостное состояние душевного подъема). Часто развивается психомоторное возбуждение, реже эпилептические и судорожные приступы генерализованного (распространенного) типа.

Травматическое субдуральное кровоизлияние – это патология, которая чаще сопровождается помрачением сознания. Если пострадавший пребывает в сознании, он жалуется на боль в области головы, иррадиирующую в зону затылка и органов зрения, болезненность при совершении движений глазными яблоками, головокружение, повышенную чувствительность к свету.

Если происходит компрессия мозговой ткани и масс-эффект, клиническая картина дополняется признаками поражения стволовых структур – артериальная гипотония или артериальная гипертензия, нарушение сердечной деятельности, изменение мышечного тонуса генерализованного типа, нарушение рефлексов.

Субдуральное кровоизлияние острой формы проявляется очаговой симптоматикой. Яркое проявление – мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, наблюдается в 60% случаев. Мидриаз на стороне, противоположной поражению, возникает, если гематома сопровождается ушибом мозгового вещества. Типично отсутствие реакции на световой раздражитель. Другие очаговые симптомы:

1. Птоз (опущение века), глазодвигательные нарушения.
2. Гемипарезы (снижение мышечной силы в одной половине тела).
3. (односторонняя слабость мышц лица в нижних отделах, асимметрия лица).
4. Речевая дисфункция (в случае локализации патологического очага в оболочечном пространстве доминантного полушария).

Пирамидные расстройства (тонус мышц пластического типа – характеризуется малым напряжением на фоне постоянного возбуждения, усиление рефлексов орального автоматизма) встречаются чаще, чем сенсорные нарушения (нарушение чувствительности на всех уровнях). Признаки хронической гематомы включают боли в зоне головы, тошноту, сопровождающуюся рвотой, слабость в конечностях, эпизодическое помрачение сознания.

При развитии субдуральной гематомы хронической формы нередко происходит ухудшение остроты зрения, что зависит от локализации участка повреждения головного мозга. Хроническая форма часто проявляется мидриазом с сохранением реакции на световой раздражитель. Нередко выявляются симптомы: нарушение походки, психические расстройства, нарушение речи, дневная сонливость.

Лечение субдурального кровоизлияния

Пациенты с субдуральной гематомой подлежат немедленной госпитализации, чем раньше будет получена квалифицированная медицинская помощь, тем меньше риск для жизни. Лечение субдуральных кровоизлияний может быть консервативное и оперативное.

Консервативные методы лечения применяются при наличии маленьких не прогрессирующих субдуральных гематом. К основным методам консервативной терапии относятся:

• Положение больного в постели с приподнятым головным концом на 30-40°. Такое положение облегчает отток крови из полости черепа.
• Дегидратационная терапия позволяет освободиться от лишней жидкости и предупреждает отек мозга. С этой целью при субдуральных гематомах назначают осмотические лекарственные препараты (Маннитол), петлевые диуретические лекарственные препараты (Фуросемид), препараты для улучшения метаболических процессов.
• Применяется кислородотерапия.
• В случаях нарастания дыхательной недостаточности подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
• При наличии субдурального кровоизлияния целесообразно назначать препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую систему, проводится контроль артериального давления.

Показания к хирургическому вмешательству при лечении субдуральной гематомы:

• Острый тип субдуральных гематом с большим объемом кровоизлияния.
• Ухудшения состояния даже при малом объеме субдурального кровоизлияния.
• Подострый тип или хроническая субдуральная гематома с большим объемом кровоизлияния и ухудшением клинических симптомов.

В острых формах субдуральной гематомы проводят краниотомию. Проводится трепанация черепа, и извлекается сгусток. Затем убирают скопившуюся кровь методами орошения и всасывания. Такая операция очень рискованная, но без нее острые субдуральные гематомы угрожают жизни человека.

При меньших объемах кровоизлияния и хронических формах субдуральной гематомы производят высверливание в кости черепа маленького отверстия. Затем хирург вставляет туда резиновую трубочку для оттока крови. Пациентам обязательно назначают противосудорожные препараты. Затем требуется долгая реабилитация путем приема лекарственных препаратов.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы.

Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ.

В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния.

В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет.

Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель).

В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Прогноз и профилактика

Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга.

Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца.

Возможна ее трансформация в хроническую гематому.

Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.