Причины и диагностика резидуальной энцефалопатии

Профилактика

Профилактические меры по предупреждению резидуальной энцефалопатии включают в себя элементарные правила ухода за ребенком и внимательное отношение к состоянию его здоровья, начиная с этапа внутриутробного развития.

Если у женщины выявлены хронические заболевания, то перед зачатием необходимо пройти курс обследования, а также постараться предпринять меры предотвращения обострений патологий во время беременности.

Рекомендации по предупреждению резидуальной энцефалопатии у детей:

1. Регулярные обследования женщины во время беременности (плановые и внеплановые при возникновении тревожных симптомов).
2. Своевременная и полноценная терапия заболеваний любой этиологии у ребенка (особенно вирусных и инфекционных болезней).
3. Предотвращение черепно-мозговых травм у ребенка (в том числе родовых).
4. Предупреждение стрессовых ситуаций и любого негативного воздействия на психику ребенка.
5. С раннего возраста ребенок должен правильно питаться, проводить достаточное время на свежем воздухе, заниматься спортом.
6. Соблюдение режима сна и бодрствования (исключение регулярного недосыпания ребенка, чрезмерной физической активности и пр.).
7. Иммунную систему малыша надо укреплять с раннего возраста (при необходимости запас витаминов в организме надо восполнять специальными препаратами).

Резидуальная энцефалопатия относится к числу опасных и трудноизлечимых заболеваний. Благоприятные прогнозы возможно только при ранней диагностике патологии и своевременном ее лечении. В противном случае устранить развивающиеся патологические процессы будет невозможно.

Видео посвящено обзору такого заболевания, как резидуальная энцефалопатия:

Перинатальная энцефалопатия у новорожденных

Сразу после родов ребенок с поражением головного мозга обращает на себя внимание беспокойным поведением, частыми спонтанными вздрагиваниями и срыгиваниями, излишней вялостью и скованностью, усиленными реакциями на звук и свет. Запрокидывание головы с безудержным плачем, плохая терморегуляция, нарушенный сон часто проходят в течение первой недели жизни

Синдром угнетения ЦНС у новорожденных проявляется в виде вялости, заторможенности, нередко встречается разный тонус мышц, приводящий к асимметрии тела и черт лица

Запрокидывание головы с безудержным плачем, плохая терморегуляция, нарушенный сон часто проходят в течение первой недели жизни. Синдром угнетения ЦНС у новорожденных проявляется в виде вялости, заторможенности, нередко встречается разный тонус мышц, приводящий к асимметрии тела и черт лица.

Виды энцефалопатии у детей

• Резидуальная форма поражения мозга диагностируется, если при наличии полученных ранее родовых травм ребенок переносит инфекции, воспаления, а также при плохом кровоснабжении мозга. Такие дети страдают головной болью, нередки проблемы с психикой, снижение интеллекта, трудности с обучением.
• Дисциркуляторная энцефалопатия – поражение тканей мозга, вызванное нарушением кровоснабжения. Причинами становятся остеохондроз, гипертония, повышенное внутричерепное давление, дистония.
• Ишемическая энцефалопатия выражается в плохом кровоснабжении мозга и деструктивных процессах, идущих в определенных очагах тканей. К такому диагнозу приводят чрезмерное курение, стрессы и злоупотребление алкоголем.
• Токсическая энцефалопатия становится следствием отравления мозга ядовитыми веществами при инфекциях, отравлениях химическими препаратами и алкоголем. Сильное отравление тканей мозга приводит к появлению эпилептических припадков.
• Лучевая энцефалопатия появляется в результате воздействия ионизирующего излучения на мозг больных.
• Энцефалопатия смешанного генеза характеризуется наличием обширных жалоб и симптомов, правильно поставить диагноз на основе анализов и исследований мозга сможет только врач.

Степени тяжести

В течении ПЭ принято выделять несколько периодов.

Острым считается период после рождения и до 1-го месяца жизни. До года или двух длится восстановительный период. Далее следует исход заболевания. Каждый период отличается особым течением и наличием различных синдромов, иногда отмечены сочетания проявлений.

Даже легкие проявления нарушений мозга должны тщательно обследоваться – недолеченные нарушения чреваты задержками в развитии и неблагоприятными исходами. Когда степень тяжести поражения мозга тяжелая либо среднетяжелая, необходимо квалифицированное стационарное лечение.

Легкие нарушения позволяют лечить амбулаторно под наблюдением невропатолога.

Видео, на котором доктор Комаровский говорит о различии перинатальной энцефалопатии и нормальных физиологических рефлексах новорожденных: https://youtube.com/watch?v=8lbRHTIUyYo

Лечение

Перинатальный вид энцефалопатии очень легко поддается лечению при его своевременном обнаружении. Прогноз при таком виде заболевания практически всегда положителен. Постнатальный вид энцефалопатии требует усиленного контроля над состоянием здоровья больного и повышенного внимания к его самочувствию. Важнейшей задачей врачей становится устранение всех первопричин и негативных факторов, оказывающих воздействие на мозг пациента

Не менее важно восстановить нормальное функционирование клеток мозга, которые получили повреждения

Руководство по лечению больных энцефалопатией не требует госпитализации в большинстве случаев. Ребенка кладут в стационар только при тяжелой степени болезни или серьезных повреждениях мозга. В последнем случае длительность лечения может значительно затянуться, при этом пациенту потребуется постоянное наблюдение врачей.

Методика лечения зависит от состояния ребенка. Если болезнь развита не слишком сильно, то будет достаточно проведения медикаментозной терапии. Потребуется прием следующих средств:

1. Витамин B, чтобы улучшить обменные процессы внутри клеток мозга.
2. Лекарства для нормализации кровоснабжения мозга.
3. Нейропротекторы, восстанавливающие структуру мозга, а также исключающие отрицательные изменения нейронов.
4. Транквилизаторы, седативные вещества.
5. Специальные препараты, направленные на устранение симптомов.

В тяжелых случаях возможно хирургическое вмешательство. Оно позволит улучшить кровообращение мозга и спасти жизнь ребенку. Также иногда может потребоваться применение зонда, искусственной вентиляции легких или гемодиализа.

Возможные осложнения

В большинстве случаев после лечения дети полностью выздоравливают и начинают жить полноценной жизнью. Тем не менее, не исключены ситуации, когда у ребенка могут начать развиваться различные осложнения. Зачастую это вызвано повышенным количеством поврежденных клеток мозга или отсутствием необходимого лечения.

Могут возникнуть следующие осложнения:

• Сильные мигрени;
• Невротическое состояние;
• Гидроцефалия;
• Эпилептические припадки;
• Астенический синдром;
• ДЦП;
• Патологии глаз;
• Слабоумие;
• Депрессия;
• Шизофрения;
• Асоциальность.

Практически все осложнения являются очень серьезными проблемами, которые могут испортить жизнь человеку. Некоторые могут проявиться спустя долгие годы, когда человек уже повзрослеет и забудет о перенесенной в детстве болезни. Поэтому при появлении любых признаков заболевания ребенка нужно отвести к врачу, а затем максимально серьезно подойти к вопросу его лечения.

Перинатальная энцефалопатия у детей вызывает менее серьезные осложнения. Однако ее широкое распространение приводит к тому, что большее количество последствий испытывают именно те, кто столкнулся с этим видом болезни.

Еще по теме «Что такое ПЭП и поражение головного мозга новорожденного»:

ПЭП, синдром двигательных нарушений

Наблюдаемся у невролога, в 7,5 месяцев пошли к другому врачу на очередной плановый осмотр (наша невролог уволилась). Новая поставила вот такой диагноз (до этого был ПЭП, миодистония). Врач назначила проколоть кортексин с новокаином, электрофорез с хлористым кальцием на грудной отдел позвоночника и пропить Кальций Глюконат. В карте написала — плохо группируется при взятии за ручки, сидит с наклоном вперед, сползает, при вставании на ножки широко их расставляет (ребенка перед осмотром принудительно разбудили), устно сказала, что в ножках гипотонус.

перинатальная энцефалопатия

Девочки,а вы не знаете, а при перенатальной энцефалопатии можно делать акдс и полимиелит? а то нам один невролог сказала что можно только полимиелит, а вторая всё разрешила…спасибо заранее..

ПЭП

у меня опять вопрос. у моего ребенка в карте написано «риск ПЭП (перинатальная энцефалопатия)», ни кого такого не было, а? чем это это грозит. подскажите.

Срочно! Отек мозга у новорожденного!

Малыш рождался тяжело, три дня шли частые схватки, но не было раскрытия, воды не отходили. На четвертые сутки за ночь он наконец родился, достаточно быстро! Но не дышал, его откачивали, отсасывали меконий с водами из легких и желудка — за первые три дня он успел наглотаться, да еще и получил отек головки сильный из-за нестандартной конфигурации родовых путей мамы. Косточки сильно зашли друг на друга.

ПЭП

«Среди заболеваний нервной системы новорожденных на первом месте находятся гипоксические сосудистые повреждения. Одним из наиболее серьезных последствий нарушения обмена кислорода у плода и новорожденного является перинатальная энцефалопатия. Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция….»

Про ПЭП

Тут много говорилось про диагноз ПЭП. ПЭП ставится и лечится с 2-х лет, до двух лет ребенок формируется, и если ребенок в пол года спит очень мало, это еще не значит, что у него ПЭП, дети очень разные, у него может быть просто перевозбуждение. Поэтому травки успокаивающие можно пить любому ребенку, но не пытайтесь лечить ПЭП в таком возрасте, нет смысла. А ребенок становится спокойным у некоторых после лечения, это от травок успокаивающих.

перинатальная энцефалопатия (ПЭП),

Какие симптомы этого недуга? Если у меня ребенку поставили 7-8 баллов по Апгар, поставили угроза асфиксии. Сейчас вроде бы почти нет, но раньше он плохо засыпал, много бодрствовал, вздрагивал. Врачи мне ничего не сказали. Неужели это и есть то самое? Что же тогда делать. Поделитесь опытом пожалуйста. Заранее спасибо всем ответившим.

Еще разПЭП Наукобразно — 2

Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей.
СПб: «Питер», 2000

Еще раз ПЭП Наукаобразно

Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей.
СПб: «Питер», 2000

ПЭП

Ищу мам и пап у детей которых стоит диагноз ПЭП. Хотелось бы общаться с ними по поводу лечения этого заболевания. Может я что-то смогу им посоветовать , может они дадут мне какие-нибудь советы. Надоело биться одной как рыба об лед.

ПЭП

Девушки,кто-нибудь может объяснить на доступном пониманию языке,что такое ПЭП.Чем он грозит в будущем? Родился сын 5 дней назад,жена очень волнуется,а врачи внятно объяснить не могут что к чему.Говорят только,что нужно наблюдаться у невропатолога.

ПЭП!! Задала этот вопрос

ПЭП!! Задала этот вопрос со своими комментариями (никто не может дать точное описание, чтотакое ПЭП) на сайте неврологической клиники. И вот ответ: Вы правы, ПЭП это не диагноз, а указание на то, что у ребенка имеется патология
головного мозга. Как правило, этот «диагноз» выставляется детям грудного возраста как промежуточный т.е. до постановки точного диагноза — задержка психоречевого развития, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д., или отсутсвия какого-либо заболевания. Многие заболевания нервной системы у маленьких детей можно точно распознать только по истечении некоторого времени, когда можно будет оценить особенности трансформации мозговых нарушений.

Кому-нибудь после диагноза ПЭП ставили М

Кому-нибудь после диагноза ПЭП ставили ММД(минимальная мозговая дисфункция)? Откликнитесь.что вы делали после этого и были ли какие-либо проблемы с развитием, хотьбой и.т.д?

Последствия энцефалопатии у малышей

Возможные осложнения энцефалопатии у детей:

• торможение речевого, двигательного или психического развития;
• гидроцефалия;
• мигрени;
• ВСД, астенический синдром;
• различные формы неврозов;
• ДЦП;
• психические отклонения;
• умственная отсталость.

Риск перечисленных негативных последствий высок при невозможности ликвидации раздражителя, его длительном воздействии или большом объеме пораженных болезнью тканей. Даже в этих случаях начало профильной терапии повышает шансы пациента на возвращение к настолько полноценной жизни, насколько это возможно.

Энцефалопатия, перенесенная в детском возрасте, способна существенно осложнить жизнь ребенка и его родителей. Чем раньше будет выявлена проблема, тем выше шансы на предупреждение серьезных патологических процессов. При появлении любых тревожных признаков в состоянии или поведении малыша необходимо обратиться к врачу и провести тщательную диагностику.

Энцефалопатия является патологией головного мозга, возникшей из-за гибели нервных клеток. При наличии энцефалопатии у детей и взрослых наблюдается нарушение кровоснабжения, а также проявляется кислородная недостаточность мозга. Энцефалопатия – это не отдельное заболевание. Под этим понятием принято подразумевать общие патологические состояния и заболевания головного мозга. Энцефалопатия может быть врождённой и приобретённой. Врождённая патология возникает при получении черепно-мозговой травмы во время родов, из-за отклонений в развитии головного мозга и при нарушении обмена веществ в эмбриональном периоде. Приобретённая энцефалопатия возникает по разным причинам:

• Из-за воздействия токсических средств;
• При получении травмы головы;
• Из-за нарушения обмена веществ в организме;
• По причине воздействия ионизирующего излучения;
• При нарушениях кровоснабжения головного мозга.

В зависимости, отчего может быть патологическое нарушение головного мозга, различаются несколько видов энцефалопатии у детей.

• Недостаточное кровоснабжение головного мозга из-за сосудистых заболеваний.
• Застой крови в сосудах.
• Черепно-мозговая травма с повреждением нейронов, которая также могла быть получена при осложнённых родах.
• Перинатальная или врождённая энцефалопатия происходит в период беременности или во время родов. Патология возникает из-за перенесённых мамой заболеваний и другого негативного влияния.
• Нейроинфекция, травма и другие причины повреждения мозга в период новорождённости.
• Недостаточное питание головного мозга из-за нарушения нейроцитной связи и повреждения нервных оболочек.
• Нарушение работы иммунной системы.
• Воздействие токсических веществ на головной мозг.
• Повышенное артериальное давление.
• Дефицит витаминов группы В в детском организме.

Независимо от причины развития патологии мозга у ребёнка, проявляются схожие признаки:

• Сильная головная боль;
• Дети до одного года ведут себя беспокойно, часто плачут, плохо едят и имеют проблемы со сном;
• Развитие бессонницы в ночное время и повышенная сонливость днём;
• Ухудшение памяти;
• Снижение интереса ребёнка к окружающим предметам и играм;
• Возникновение фобий.

В зависимости от степени патологии и причины её возникновения, проявление симптомов может наблюдаться в комплексе или по отдельности.

Диагностика энцефалопатии у ребёнка

Предварительно диагностировать патологию головного мозга у ребёнка врач сможет после первичного осмотра и составления анамнеза. Доктор может измерить артериальное давление. Для постановки точного диагноза и определения причины энцефалопатии, ребёнок может направляется на обследование с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии, УЗИ, ультразвуковую доплеографию, энцефалограмму головного мозга. Диагностировать энцефалопатию точно врач сможет после получения результатов анализов. Ребёнок должен сдать общий анализ крови, а также кровь на креатинин, аутоантитела и метаболические тесты. Не все методы обследований и анализы необходимы для постановки диагноза. Врач самостоятельно назначает нужные обследования, учитывая индивидуальные симптомы энцефалопатии ребёнка.

Прогноз заболевания

На поздней стадии прогноз нельзя назвать благоприятным, т.к. полное восстановление клеток мозга в этом случае практически невозможно. Однако ситуация кардинально иная, если патологию удаётся выявить на ранней стадии. Пока болезнь не зашла слишком далеко, ее последствия обратимы.

Случаи полного восстановления пациента не так уж редки, но при условии правильного лечения, соблюдения врачебных предписаний. Самое малое, что можно сделать на ранних стадиях, – это остановить прогрессирование энцефалопатии. Чем раньше начать лечить заболевание, тем благоприятнее прогноз, тем больше шансов на избавление от недуга. Однако лечение будет длительным. Как самому больному, так и его близким, потребуется настойчивость, терпение и желание одолеть недуг всеми доступными способами. После восстановления функций мозга человеку нередко требуется социальная реабилитация.

ДЦП: причины возникновения, патогенез

Детский церебральный паралич является заболеванием, в развитии которого принимает участие много факторов, способных привести к асфиксии плода и внутричерепным кровоизлияниям во внутриутробном периоде и во время родов.

Пренатальные (внутриутробные) причины

Во внутриутробном периоде причины ДЦП это:

• инфекционные заболевания матери, которые развились в период беременности (цитомегаловирус, краснуха, ветрянка, токсоплазмоз, грипп и др.);
• тяжёлые некомпенсированные соматические заболевания матери, приводящие к длительной гипоксии плода (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни почек и т.д.);
• действие токсических веществ на плод (отравления ртутью, свинцом);
• алкогольная и никотиновая зависимость матери;
• влияние некоторых видов лекарственных средств (противосудорожные препараты, нейролептики и т.п.);
• нарушение эмбрионального развития плода неясного генеза;
• фетоплацентарная недостаточность;
• травмы живота во время беременности;
• влияние ионизирующего излучения;
• длительный тяжёлый токсикоз;
• преэклампсия и эклампсия у беременной;
• угроза преждевременных родов.

Интранатальные причины

Во время родов спровоцировать развитие заболевания способны гипоксия/асфиксия плода или травматические кровоизлияния в головной мозг, возникающие вследствие:

• преждевременной отслойки плаценты;
• длительного безводного периода;
• затяжных или стремительных родов;
• узкого таза матери, крупного плода;
• плотного обвития пуповиной в родах;
• слабости родовой деятельности у женщины;
• преждевременных родов (до 36-й недели).

Период новорожденности

В постнатальном периоде частыми причинами повреждения нормальной структуры головного мозга, приводящими к ДЦП являются:

• гемолитическая болезнь новорождённых, возникающая при резус-конфликтах плода и матери или при АВ0 несовместимости, которая сопровождается билирубиновой энцефалопатией;
• инфекционные заболевания, перенесённые в первые недели жизни ребенка;
• черепно-мозговые травмы в возрасте до 1 месяца;
• патология органов дыхательной системы;
• низкий вес при рождении.

У больных ДЦП детей с рождения происходит нарушение развития постуральных рефлексов, что приводит к гипертонусу в мышцах, контрактурам в суставах, формированию различных стойких патологических поз. Вследствие этих механизмов возникает основной симптом заболевания – двигательный дефицит.

Развивающаяся во внутриутробный и послеродовый период гипоксия, кислотно-щелочной дисбаланс в крови (в основном ацидоз), гипогликемия, гипербилирубинемия и другие изменения метаболизма, приводят к ухудшению циркуляции крови, спинномозговой жидкости и, в итоге, к отёку вещества головного мозга.

Неблагоприятные факторы, влияющие на течение беременности, приводят к замедлению миелинизации (покрытию нервных волокон специфической оболочкой), неправильной дифференцировке клеток нервной ткани, нарушению формирования нормальной синаптической передачи и связей между нейронами, дисплазии сосудов головного мозга.

При несовместимости матери и ребёнка по резус-фактору или АВ0-системе, когда происходит нарушение проницаемости плацентарного барьера, в организме женщины вырабатываются антитела, поражающие эритроциты плода и вызывающие их гибель. В результате этого образуется непрямой билирубин, который повреждает клетки мозга. Особенно чувствительны к токсичному действию билирубина подкорковые структуры.

При детском церебральном параличе атрофические изменения в мозге чаще всего затрагивают кору, базальные ганглии, полушария мозжечка. В результате ишемии вещества мозга возникает уменьшение размера больших полушарий с атрофическими процессами в них, поражение подкорковых узлов, дисплазия мозжечка, глиоз (замещение очагов ишемии клетками нейроглии), образование посттравматических и постишемических кист. Вследствие нарушения ликвородинамики развивается гидроцефалия. Патологические процессы затрагивают и сосуды мозга – развиваются периваскулярный склероз, периартериит.

Причины развития болезни

Энцефалопатия – поражение головного мозга, характеризующееся диффузными дистрофическими изменениями нервной ткани

Как уже было упомянуто ранее, дисциркуляторная энцефалопатия – это патология головного мозга. Рассматриваемая сегодня форма недуга, выражается в его смешанном генезе, то есть – развивается под действием нескольких патологических факторов.

Механизм зарождения и протекания энцефалопатии прост к пониманию. Если говорить без сложных научных терминов, он проявляется в постоянной гибели нервных клеток мозга, происходящей из-за неправильного клеточного обмена.

Основной причиной развития энцефалопатии является устойчивая гипоксия головного мозга. Вкратце, сущность этого явления выражается в недостатке кислорода для нормального функционирования нервной ткани.  Непосредственно нарушение клеточного метаболизма может случиться по многим причинам.

Чаще всего генез дисциркуляторной энцефалопатии:

1. травматический (при закрытых и открытых травмах черепа)
2. токсический (при отравлении алкоголем, наркотиками и иными ядами)
3. лучевой (при облучении)
4. токсико-инфекционный (при поражении бактериальными токсинами)
5. метаболический (при проблемах в эндокринной системе человека)
6. водно-солевой (при недостатке или переизбытке жидкости в организме, а также существенных кровопотерях частого характера)
7. сосудистый (при проблемах с сердечно-сосудистой системой)
8. лекарственный (при отравлении медикаментами)

Дисциркуляторная энцефалопатия всегда сопровождается не только гибелью нервных клеток мозга, но и патогенным состоянием сосудистой структуры данного органа. Основной причиной патологии являются проблемы с сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, артериальные гипертензии и так далее, однако при смешанном генезе они нередко дополняются травматическим, метаболическим или токсическим факторами.

Признаки и симптомы энцефалопатии

Самыми ранними признаками патологии являются когнитивные нарушения

В зависимости от тяжести дисциркуляторной энцефалопатии и первопричин ее развития проявляемые симптомы у больных могут разниться.

Такое явление вполне естественно, поэтому удивляться различной клинической картине при рассматриваемом недуге не стоит. Как правило, энцефалопатия проявляется следующими признаками:

• снижение уровня умственных способностей
• возникновение проблем при интеллектуальной деятельности
• появление провалов в памяти
• нарушения сна разной формации (от хождений во сне до бессонницы)
• повышенная утомляемость
• постоянная слабость
• подверженность стрессам
• понижение трудоспособности
• стабильные головные боли
• головокружения
• шум в ушах
• развитие психиатрических расстройств (от легкой раздражительности до полностью неадекватного поведения)

При особой специфичности конкретно взятых случаев с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» также не исключено появление:

• нарушений в работе конечностей
• неустойчивости при хождении
• приступов сердечный патологий – одышка, учащение сердцебиения, обмороки и т.п.
• тремора разных частей тела
• параличей
• проблем с речью
• тошноты и рвоты

Характер проявлений болезни может разниться. Как правило, симптоматика проявляется стабильно и с течением времени становится довольно-таки серьезной

Естественно, допускать подобного стечения обстоятельства нежелательно, так как лечить дисциркуляторную энцефалопатию важно на начальных этапах развития. В противном случае риски развития необратимых последствий в головном мозге и соответствующих осложнений велики

Опасность патологии

Заболевание может стать причиной инвалидности и деменции

Дисциркуляторная энцефалопатия — наиболее опасный вид поражения мозга, так как из-за смешанного генеза способен провоцировать самые различные осложнения. В большинстве случаев при отсутствии должного лечения патология провоцирует развитие инсульта и иных сердечных расстройств, что в принципе неудивительно, если учитывать характер протекания недуга.

Заметно реже последствия дисциркуляторной энцефалопатии выражаются в развитии следующих состояний:

1. проблемы с сознанием человека, выражающиеся в самых разных психических заболеваниях
2. эпилепсия
3. мигрень
4. судороги
5. кома
6. поражение ряда жизненно важных органов (печень, почки и т.п.)

Что сама энцефалопатия, что ее проявления, что осложнения – очень опасные явления, допускать которые просто недопустимо. При малейших проявлениях патологии мозга следует незамедлительно посетить доктора и провести соответствующую диагностику. В противном случае риски не просто появления серьезнейших недугов, но и летального исхода больного довольно-таки велики.