Психодинамическая терапия

Работа с тинейджерами

Многие люди по неопытности отрицают необходимость подростковой психодинамической психотерапии, считают ее излишней. Но на самом деле она себя более чем оправдывает. По поводу сложностей пубертатного периода сегодня написано немало полезных книг. Психодинамическая психотерапия очень полезна для лиц подросткового возраста. Дело в том, что именно в конкретный промежуток времени у ребенка возникает в голове множество вопросов, на которые он быстро не может найти ответы. Подросток воспринимает мир иначе, чем взрослые. Любая проблема представляется ему катастрофой, не имеющей решения. Иногда возникает необходимость минимизировать разрушительные последствия стрессового фактора, вызвавшего эмоциональное расстройство

Специалисту нужно уметь очень осторожно работать с такими клиентами. В большинстве случаев оказывается достаточно провести 20-30 сеансов

Ситуация начнет меняться, даже если будет казаться, что все происходит слишком медленно.

Основные психологические подходы

В психологии психика человека рассматривается с различных сторон

Исследователи берут во внимание ту или иную ее грань, изучают и на основе полученных данных формируют различные теоретические концепции. Некоторые из них очень схожи между собой в базовых постулатах, поэтому их условно относят к одной группе

Так, на сегодняшний день выделяется несколько основных психологических подходов, к которым относятся следующие:

• психодинамический;
• бихевиоральный;
• когнитивный;
• гуманистический;
• экзистенциальный;
• трансперсональный;
• интегративный.

Психодинамический подход исходит из положения о том, что психика человека не является статичной, а пребывает в постоянной динамике, протекающей на бессознательном уровне. Бихевиоральный подход направлен на замену неэффективных моделей поведения на эффективные, а когнитивный — аналогичным образом на изменение убеждений.

Гуманистический подход делает акцент на эмпатии и принятии психотерапевта по отношению к клиенту. Экзистенциальный подход берет свои корни в философии и поднимает вопросы о смыслах бытия человека. Трансперсональный подход фокусируется на религиозных, мистических, пиковых переживаниях человека. Другими словами, работает с измененными состояниями сознания. Интегративный подход предполагает опору психотерапевта одновременно на несколько подходов.

Методы воздействия

Психодинамическая психотерапия основана на теоретических исследованиях ученого Зигмунда Фрейда. Сама концепция позволяет отдельному индивиду выйти на новый уровень своей жизни и при этом повысить самооценку. Главным инструментом здесь является психоанализ. Именно с его помощью можно в определенные сроки добиться разрешения конфликтных ситуаций. Психодинамические методы психотерапии направлены на осознание имеющихся возможностей в жизни. Конечно, для этого должны быть задействованы индивидуальные ресурсы личности.

Недопустимо применять к клиенту директивные способы воздействия. Главное условие эффективной работы заключается в том, что человек должен сам понять, что с ним происходит на самом деле.

Психодинамический подход

К психодинамическому подходу относят виды психотерапии, ориентированные на психоаналитическую теорию: классический психоанализ (З. Фрейд), индивидуальную психологию А. Адлера, аналитическую психологию К.Г. Юнга, гуманистический анализ Э. Фромма, а так же волевую терапию, активную аналитическую терапию и др.

Основу данного направления составляют работы З. Фрейда. Фрейд первый охарактеризовал психику как поле боя между инстинктом, рассудком и сознанием. Суть психодинамического направления в рассмотрении личности в ее динамической конфигурации, как результат нескончаемого конфликта внутри нее.

Понятие динамики применительно к личности предполагает что поведение человека не является произвольным или случайным

Предполагаемый психодинамическим направлением детерминизм обусловлен бессознательными психическими процессами, подчеркивается важность осознания клиентом собственных интерпсихических конфликтов. Фрейд писал: «Человек заболевает в результате интерпсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивления им»

Основные положения данного направления:

Главное значение в возникновении проблем имеют инстинктивные импульсы, их выражение, трансформация, подавление;

Развитие проблемы обусловлено борьбой между внутренними импульсами и защитными механизмами.

В психодинамическом направлении конечная цель видится в осознании бессознательного. Практикующий в психодинамическом направлении специалист направлен на поиск и раскрытие у клиента подавленного содержания и сопротивления. Предполагается что инсайта, как момента осознавания достаточно для начала личностных изменений.

Основные процедуры данного направления:

Конфронтация — распознавание клиентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию.

Прояснение — помещение обнаруженных явлений в «резкий фокус» для отделения важных моментов от незначительных.

Интерпретация — определение основного смысла и/или причины события.

Прорабатывание — повторение, тщательное исследование интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимании клиента.

В динамическом подходе в основном используются средства вербализации, включающие в себя интерпретации свободных ассоциаций клиента, анализ реакций переноса и сопротивления, анализ сновидений и непредметных действий (обмолвки, описки).

Конкретные методы работы зависят от течения внутри данного направления. Для Фрейда основным был метод катарсический, для Юнга — метод активного воображения, для Хорни — метод совместного анализа жизненного пути, для Салливана — метод интервью психиатрического. (1) (8)

Анализ переноса

Часто люди бессознательно переносят на терапевта те установки и чувства, которые они ранее испытывали в отношениях с родителями или другими близкими людьми. Таким образом, клиент может реагировать на аналитика так, как на некую фигуру из своего прошлого, и испытывать те же самые любовь, враждебность или отторжение, которые он чувствовал много лет назад. Помогая понять и признать отношения переноса, терапевт может добиться того, что клиент поймет суть собственных реакций на окружающих.

Существуют и другие краткие психодинамические методы. В целом они не менее эффективны, чем полный психоанализ.

Объектные отношения

Под этим понятием исследователи подразумевают процедуры, делающие акцент на проблемах межличностных отношений, особенно если сами они устают от взаимодействия клиент-терапевт. Терапевты, ориентированные на психодинамический интерперсональный подход, делают упор на различные периоды жизненного цикла: они могут сосредоточиваться на отдаленных событиях прошлого или на текущих («здесь и сейчас») межличностных ситуациях (включая и саму терапию), или сохранять некоторое равновесие между ними. Таким образом, сохраняется основная цель классического анализа – понимание настоящего с точки зрения прошлого.

Этапы семейной психотерапии

Длительность воздействия психотерапевтической помощи зависит от того, насколько тяжелыми оказались психические расстройства у каждого члена конфликта, и от их желания, как можно быстрее, улучшить данное положение. Поэтому «лечение» может проходить несколько недель, а в тяжелых случаях — долгие годы.

Первым этапом является диагностирование уклада жизни семьи, обратившейся за помощью. Психотерапевт старается выслушать проблему и установить правильный «семейный диагноз». Он складывается по крупицам из слов каждого члена семьи, жалоб, недовольства, претензий.

Специалист, к которому обратились за помощью, проверяет достоверность каждой из гипотез и делает выводы. Часто диагностику проводят в виде стереоскопического сбора информации. Психотерапевт выслушивает каждого по отдельности, а затем полученные ответы сопоставляет. Это помогает установить истинные причины ссор и конфликтов в семье.

На втором этапе происходит снятие напряжения и «устранение симптомов» недуга. Его еще называют периодом медиации семейных конфликтов. Все члены семьи должны трезво оценить ситуацию, без преувеличений и надуманных обид. Только тогда можно установить истинные истоки возникших проблем.

Психотерапевт предлагает всем участникам назревшего конфликта разыграть его еще раз, но в своем присутствии. При этом сам специалист выступает в роли медиатора или посредника. Эти действия ведут к началу переговоров, направленных на поиск выхода из сложившейся ситуации.

Третий этап называют реконструктивным. Он предполагает восприятие всеми членами семьи той модели отношений, которая вытекает из всех проведенных исследований. В этот период психотерапевт предлагает обсудить данную новую модель, высказать свои предположения о нее надежности и длительности использования в семье. Для этого используются элементы тренинга, проходит обучение некоторым правилам и техникам ведения семейных отношений.

Четвертый этап фиксирует результаты семейной психотерапии. Это период проверки правильности выбранных новых моделей отношений, получения обратной связи со стороны тех, кто был участником конфликта. На данном этапе идет коррекция и работа над ошибками.

Семья возвращается в естественные условия пребывания уже с умением по-новому общаться, чувственно реагировать на все проблемы. Члены семьи делятся своими впечатлениями по использованию советов, полученных во время сеансов, а специалист наблюдает за динамикой отношений внутри семьи и дает необходимые консультации.

Анализ сновидений

Считается, что во время сна защитное подавление ослабевает и запрещенные чувства и желания могут найти выход в сновидениях. Тем не менее некоторые мотивы настолько неприемлемы для индивида, что даже во сне они проявляются не в открытой, а в завуалированной, или символической, форме. Таким образом, сновидение обладает содержанием двух видов: 1) проявленным содержанием,представляющим собой сновидение в том виде, в каком его видит спящий, и 2)латентным содержанием, состоящим из действительных мотивов, которые ищут выхода, но настолько болезненны и неприемлемы для индивида, что проявляются в замаскированной форме. Задача терапевта как раз и состоит в том, чтобы раскрыть эти замаскированные значения, исследуя образы, возникающие в проявленном содержании сновидения клиента и его подсознательных ассоциациях, связанных с этими образами.

Немного о мозге

он сложенколонкикортикальные картыфункциональные блокиполя БродманаРис. 5. Прогресс психиатрии и нейронаук глазами обывателя.миндалина отвечает за реакции страхаРис. 6. Некоторые компоненты мозга, имеющие отношение к предмету настоящей статьи .

Миндалина

височной долеРис. 7. Миндалина и некоторые из её связей.префронтальнойвисочной коройгиппокампомлимбической системыприлежащее ядроретикулярную формациюталамуспрефронтальную корупереднюю поясную коруРис. 8. Два режима активации миндалины.быстрым и грязнымпрефронтальной корепризнала стимул неопаснымпосттравматических расстройствах

Хвостатое ядро

Хвостатое ядронеостриатумбазальных ганглиевчерной субстанциейсубталамическим ядромРис. 9. Хвостатое ядро.фронтальной коройпроцессором обратной связисиндром Туреттаобсессивно-компульсивное расстройство

Префронтальная кора

Рис. 13. Префронтальная кора.Префронтальные области корыЭгоадекватностьментализацииэмпатииобъектных отношенийисполнительные функции психики

Орбитофронтальная кора

префронтальной корыРис. 14. Орбитофронтальная кора.сексуальная стимуляция, риск, азартдисфорияабстиненциейхабом

Теория личности в психоанализе Фрейда

Неотъемлемыми элементами психодинамического подхода являются сознание, бессознательное, ограничивающие факторы. Фрейд проводил аналогию между личностью человека и айсбергом. При этом сознание он соотносил с видимой верхушкой айсберга. А основную массу, что расположена под водой и невидима, — с бессознательным. По Фрейду, личность включает в себя три главных компонента.

1. Ид — бессознательное. Фрейд представлял его, как огромный резервуар неосознаваемой энергии, которой дал название «либидо». Все базальные инстинкты, импульсы, желания, с которыми люди рождаются, относятся к Ид. Он обобщил их в два основных инстинкта: эрос и танатос. Первый — это инстинкт удовольствия и секса, а второй — инстинкт смерти, способный провоцировать деструктивность либо агрессию как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Главный принцип Ид — это стремление к удовольствию. Ему чужды волнения по поводу социальных норм, его не волнуют права и чувства других.
2. Эго — разум. Эго занято поиском возможных путей для удовлетворения инстинктов с соблюдением общественных норм. Эго стремится установить компромиссы между неразумными желаниями Ид и правилами реального мира. Принцип Эго — реальность. Эго старается удовлетворить потребности человека так, чтобы при этом защитить его от эмоционального и физического ущерба, возможного вследствие осознания импульсов, исходящих из Ид. Или хотя бы минимизировать его.
3. Суперэго — совесть, которая формируется в процессе воспитания и является результатом усвоения родительских и социальных норм и ценностей. Это интериоризированные человеком в детстве «хорошо-плохо», «надо — нельзя». Суперэго стремится к совершению действий и поступков на основе моральных принципов, нарушение которых вызывает чувство вины.

Ид, Эго и Суперэго или инстинкты, разум и мораль зачастую не ладят между собой. В результате их противоборства развиваются интрапсихические или психодинамические конфликты. Малое количество конфликтов или их эффективное решение связывается с адаптивным поведением и считается нормой.

Психотерапевтические направления подхода

На сегодняшний день в практической психологии в рамках психодинамического подхода работают такие наиболее популярные направления, как транзактный анализ, психодрама и телесно-ориентированная психотерапия.

Транзактный анализ подводит человека к рациональному анализу своего и чужого поведения с целью осознания сути взаимодействия с другими людьми и внутреннего запрограммированного жизненного стиля — сценария.

Психодрама предполагает инсценирование реальных проблем путем распределения ролей между участниками групповой терапии. Человек в ходе театрализации своих привычных сценариев или моделей поведения достигает понимания, катарсиса. В результате этого происходит внутреннее озарение, которое помогает по-новому взглянуть на ситуацию, осмыслить ее и избавиться от ограничивающих неэффективных сценариев.

Телесно-ориентированная терапия основана на взаимодействии психики и тела. В целях снятия внутреннего напряжения выявляются провоцирующие бессознательные факторы и проводится работа по высвобождению замкнутых эмоций, раскрепощению ума и тела.

Этапы работы и основные методы

Находясь внутри системы, сложно трезво взглянуть на конфликт.  Для этого нужна третья сторона, а именно психотерапевт.

Работа с семьей обычно делится на 4 этапа:

1. Диагностирование (постановка семейного диагноза)
2. Ликвидация семейного конфликта
3. Реконструкция
4. Поддержка

Постановка семейного диагноза

«Семейный диагноз» — не медицинский термин. Это причина, по которой члены семьи ведут себя дисфункционально.

Главный вопрос, который задает психотерапевт на этом этапе — «зачем?». Мы совершаем все действия с некой целью, иногда не осознавая ее. Бывает сложно признаться (в первую очередь себе), что мы испытываем страх или вину. Однако действия говорят за нас: они направлены на то, чтобы косвенным образом снизить дискомфорт. Разобраться в мотивации — первая задача на терапии.

Например, мать может невербально «поощрять» плохую успеваемость ребенка в школе: запрещать ему проявлять инициативу в учебе, ругать за ошибки, запугивать. Зачем она это делает? Чтобы целый день учить с ним уроки, а значит — чувствовать себя нужной. Ребенок же, считывая ее скрытое послание, выполняет его безукоризненно: отказывается быть самостоятельным.

Ликвидация конфликта

Чтобы распутать клубок, психотерапевт по очереди задает вопросы об одной и той же ситуации каждому члену семьи. Это помогает понять, как именно ощущают себя все участники и зачем они выбирают то или иное поведение. На этом этапе проясняется конфликт. Терапевт помогает каждому участнику конфликта эмоционально отреагировать на ситуацию, а затем «перевести» эту реакцию на понятный всем язык. Недопонимание стирается, невербальные компоненты проговариваются.  

После прояснения ситуации терапевт дает семье домашнее задание. В практике семейной психотерапии оно называется «предписание». Часто предписание направлено на то, чтобы нарушить установленные в семье порядки. Небольшая «встряска» системы помогает выйти из сценария и дает каждому возможность примерить на себя новую роль.

Реконструкция семейных отношений

Реконструкция может начаться уже после первых сессий: члены семьи учатся слышать друг друга, отношения становятся более открытыми. На этом этапе семья отказывается от дисфункционального шаблона и учится новым моделям поведения.

Поддержка

На последующих сессиях семья обсуждает с терапевтом результаты, которых они добились, и свои чувства по этому поводу. Привычка разговаривать и делиться мнениями помогает закрепить результат.

Психодинамическая психотерапия: как исправляют ситуацию

Своими действиями психотерапевт меняет систему поведения пациента, делает так, чтобы его будущий опыт и информация анализировались и воспринимались им по-другому. Переработка старого опыта и получение нового дают возможность человеку овладеть совершенно иными способами взаимодействия с окружающими людьми, более подходящими для настоящего времени.

Процесс вспоминания травмирующего обстоятельства может быть довольно болезненным, так как пациенту невыносимо трудно вновь погружаться в неприятные для него события, осознавать и принимать какие-то факты. Нейтральное отношение психотерапевта, характерное для специалистов, придерживающихся концепции З. Фрейда, заменяется активным общением.

Используются следующие методики:

1. Анализ сопротивления. В случае отказа от свободных высказываний, анализируется источники сопротивления, мотивы.
2. Возможность свободных ассоциаций. Пациент говорит все, что приходит ему в голову. А аналитик изучает информацию и дает объяснение.
3. Объяснение сновидений — исследование образов и их скрытых значений.
4. Анализ переноса. Пациент переносит на психотерапевта те чувства, которые он испытывал в отношениях с другими людьми.

Однако аналитик никогда не пытается как можно быстрее избавить пациента от мучительных моментов, так как в них, возможно, удастся обнаружить ключ к его выздоровлению. Он не пытается мгновенно утешить пациента или чрезмерно ему сострадать. А предлагает ему сотрудничество, целенаправленную работу по изменению настоящего.

Авторитарность и директивность требований психотерапевта полностью исключается. Выбор делает пациент.

Экстренное происшествие

Если речь идет о том, чтобы срочно скорректировать поведение и предупредить нежелательные последствия, имеет смысл прибегнуть к такому решению. В жизни порой происходят ситуации, которые совершенно выбивают из колеи: потеря работы, близких, друзей, болезни. В таких случаях помощь должна быть тонкой, подчас напоминающей ювелирную работу настоящего мастера. Данный метод направлен на скорейший поиск выхода из конфликтной ситуации.

Он помогает человеку быстро прийти в себя, сосредоточиться на тех аспектах существования, которые представляют наибольшую важность в конкретный момент времени. Конечно, душевная боль от этого не утихнет, но однозначно станет меньше

Обычная продолжительность сеансов составляет всего 3-5 раз.

Решение одной ситуации

Краткосрочная психодинамическая психотерапия решает задачи, связанные с необходимостью изменить отношение к событию, которое, в сущности, произошло недавно и пока никак не повлияло на мировоззрение индивида. Большинство людей, столкнувшись со стрессом, стараются с ним справиться самостоятельно, прилагают все усилия для избавления от переживаний. Но иногда силы заканчиваются в самый неподходящий момент, и тогда внутри образуется одна только звенящая пустота. Именно в такие моменты и нужно обращаться за качественной психологической помощью. Данный метод позволяет понять свои ошибки, которые были совершены совсем недавно, помогает бороться с обидами и разочарованиями. Обычно работа со специалистом длится около 20 сеансов. В зависимости от размеров рассматриваемой проблемы могут понадобиться меньшие или большие сроки.

Польза динамической психотерапии

Психодинамическая психотерапия ориентирована на инсайт. Поэтому психотерапевт подводит клиента к осознанию интрапсихических конфликтов, борьбы внутренних сил, к пониманию своего бессознательного

Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание предполагает обязательную самостоятельную работу клиента вне психотерапевтических сеансов

Психодинамическая модель социальной работы находит свое применение в ситуациях, связанных с развитием индивидуальности, реабилитации и адаптации. Такой подход помогает развить чувство собственного достоинства, позволяет индивиду произвести необходимые социальные изменения системы.

Психоаналитический или психодинамический подход призван помочь человеку найти способы реализации его инстинктов и желаний социально допустимым способом. Таким образом примиряются разум и бессознательное, устраняются внутриличностные конфликты, восстанавливается эмоциональное равновесие.

Особенности психодинамического метода

Этот метод изменяет поведение человека с помощью определенных вербальных средств. Специалист осуществляет аналитическую работу, благодаря которой пациент получает поддержку, новые знания и опыт, становится способным изменять виды своего поведения. Исчезают нежелательные симптомы, снижается риск серьезных заболеваний и летального исхода.

Главное в психодинамическом направлении — определение влияния прошлого опыта на его жизнь в настоящем. Если какие-то нерешенные конфликты оказались слишком яркими в эмоциональном плане, то они могут повториться вновь. Причем сам человек не будет осознавать того факта, что он принимает в каждом случае однотипные решения, чреватые негативными последствиями для его организма и психики.

От событий в прошлом и в настоящем зависят:

• выбор действий;
• патологические поведенческие манеры;
• отношение к своим поступкам и людям;
• мировоззрение.