Что такое многоузловой зоб щитовидной железы?

Виды

К появлению узлов приводит быстрый рост клеток железы, что может быть вызвано деформацией структуры органа или его дисфункцией. При первом варианте возникает эутиреодная форма болезни, при втором – токсическая. Почему происходят диффузные изменения в железе, читайте в статье.

Узловым зобом можно считать синдром клинического типа. Он характеризуется образованиями, формирующимися в районе железы, которые имеют разный объем, а также структуру. Во время диагностики введен специальный термин «струма», он обозначает увеличение ЩЖ в размере.

Многоузловой токсический зоб (эндемический) имеет код Е 01.1. Он характеризуется наличием нескольких образований, к росту которых приводит нехватка в организме йода. Нетоксический многоузловой зоб МКБ 10 – Е 04.2.

По сравнению с токсическим видом образования, нетоксичный многоузловой зоб не влияет на продуцирование гормонов ЩЖ, а к ее быстрому росту приводят морфологические изменения органа.

Виды недуга по классификатору

Нормативным объемом щитовидной железы считаются 18 см у женщин и 25 – у мужчин. Превышение размера обычно свидетельствует о развитии зоба.

Болезнь представляет собой существенное разрастание клеток щитовидной железы, спровоцированное ее дисфункцией либо деформацией структуры. В первом случае диагностируется токсическая форма заболевания, во втором – эутиреоидная. Данный недуг часто поражает людей, проживающих в областях с землей, небогатой йодом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Узловой зоб – это не единичный недуг, а скорее клинический синдром, который включает в себя различные по объему и структуре образования, образующиеся в районе щитовидной железы. При диагностике используется также медицинский термин «струма», обозначающий увеличение щитовидки.

Классифицирование зоба по МКБ 10 такое:

1. Диффузный эндемический зоб;
2. Многоузловой эндемический зоб;
3. Зоб эндемический неуточненный;
4. Нетоксический диффузный зоб;
5. Нетоксический одноузловой зоб;
6. Нетоксический многоузловой зоб;
7. Другие уточненные виды;
8. Нетоксический неуточненный зоб.

Даже когда дефект становится заметен невооруженным глазом, невозможно без дополнительного обследования и лабораторных анализов выявить источники и форму патологии. Для установления достоверного диагноза требуется прохождение УЗИ и результат исследования крови на гормоны.

Самый распространенный тип данной болезни — диффузный эндемический зоб. Е01.0 — его код по МКБ 10. Его первопричиной является острый или постоянный йодный дефицит.

Основные симптомы:

• упадок сил;
• безразличие к жизненным обстоятельствам;
• мигрени или головокружения;
• чувство сдавленности горла;
• трудности с глотанием;
• потливость;
• расстройство пищеварительной системы.

По мере прогрессирования болезни из-за пониженного уровня тиреоидных гормонов могут появиться болевые ощущения в сердце. В некоторых ситуациях понадобится операция. Хирургическое вмешательство показано при существенном росте кист, когда, например, у больного выявлен диффузный токсический зоб запущенной стадии.

Это, как правило, эндемичный недуг. В качестве его профилактики необходимо расширение рациона продуктами, богатыми йодом, и курсы витаминов.

Этому виду присвоен код Е01.1. Заболевание характеризуется формированием нескольких выраженных образований, которые увеличиваются из-за нехватки йода в конкретном регионе.

Симптоматика:

• осипший либо охрипший голос;
• болевые ощущения в горле;
• трудно дышать;
• кружится голова.

Его код по МКБ 10 — Е01.2. Этот тип недуга провоцируется территориальным дефицитом йода.

Он не обладает набором характерных признаков, а доктор не может установить тип болезни даже по результатам глубокого обследования. Диагноз ставится по эндемичному признаку.

Его код— Е04.0. Отличительная черта недуга – рост щитовидной железы без влияния на ее деятельность. Источником болезни служат аутоиммунные дефекты в структуре щитовидки.

О патологическом процессе свидетельствуют:

• головная боль;
• ощущение удушья;
• типичное искажение шеи.

Этот эутиреоидный зоб имеет код по МКБ10 Е04.1. Данный тип определяется по единичному новообразованию на щитовидной железе. При поздно начатом или неграмотном лечении узел доставляет значительные неудобства, а при развитии заболевания на шее образуется заметная выпуклость.

Прогрессирование болезни приводит к сдавливанию органов, локализующихся поблизости и вызывает тяжелые последствия:

• нарушения функциональности сердечно-сосудистой системы;
• изменения голоса, проблемы с дыханием;
• трудности с глотанием, приводящие к расстройству пищеварения;
• головокружения и головные боли.

Этот тип в МКБ 10 обозначен кодом Е04.2. Отличается наличием нескольких чётко обозначенных образований. Узлы располагаются несимметрично. Обычно доставляют меньше дискомфорта, чем одноузловые патологии.

По коду Е04.8 проходят:

1. заболевания, для которых характерно диффузное разрастание тканей и формирование узлов. Это называется «диффузно-узловая» форма недуга.
2. патологии, характеризующиеся ростом и спайкой узлов – конгломератная форма.

Такие новообразования отмечаются в 25% случаев болезни.

E05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом;

E05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;

E05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;

E05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;

E05.4 — Тиреотоксикоз искусственный;

E05.5 — Тиреоидный криз или кома.

Лечение узлового токсического зоба

Лечебные мероприятия при узловом токсическом зобе должны преследовать единственную цель: подавить избыточную функциональную способность узлового образования. Достичь этого можно различными способами.

Радикальный оперативный метод – резекция части, либо всей щитовидки (при множественном развитии узлов). Плюс оперативного лечения – это 100% устранение проблемы. Минус – это нарушение целостности тканей, вероятность осложнений после операции, возможная дальнейшая потребность в пожизненном гормональном лечении.

Лечение при помощи радиоактивного йода

Метод основан на том, что при заболевании йод имеет возможность скапливаться лишь в тканях узлового образования, так как остальные железистые ткани находятся в «спящем» состоянии. В кровоток больного вводят так называемый радиоактивный йод – йод-131, который проникает в ткани узла, одновременно разрушая его. Здоровые ткани щитовидки при этом практически не страдают. Плюсом метода можно назвать его эффективность и отсутствие травматизации тканей. Минус – недоверие людей к лечебным дозам радиации, хотя исследования показали отсутствие каких-либо побочных эффектов при процедуре. 3.

2.2 Физикальное обследование

При пальпации ЩЖ, как правило (в 80% случаев), диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При наложении на неё фонендоскопа можно выслушать систолический шум, что вызвано значительным усилением кровоснабжения органа.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре выявляется тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум, систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий. Хотя все эти изменения присутствуют у большинства больных с тиреотоксикозом, на первый план по клинической значимости выходит фибрилляция предсердий, которая развивается у 5-15% пациентов.

Этот процент выше среди пожилых больных и пациентов с предшествующим органическим поражением сердца. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость фибрилляции предсердий от степени тяжести и длительности заболевания.

В начале заболевания фибрилляция предсердий носит пароксизмальный характер, но с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. При эффективном лечении тиреотоксикоза чаще всего синусовый ритм восстанавливается после достижения эутиреоза. У больных с предшествующим заболеванием сердца или более длительным течением мерцательной аритмии синусовый ритм восстанавливается гораздо реже.

Трепетание предсердий встречается довольно редко (1,2-2,3%), экстрасистолия – в 5-7% случаев, пароксизмальная тахикардия – в 0,2-3,3% случа­ев. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции си­нусового узла и развитием синдрома его слабости.

Поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе определяют тяжесть и прогноз заболевания. Более того, состояние сердечно-сосудистой системы после устранения тиреотоксикоза, будет определять качество жизни и трудоспособность “выздоровевшего” человека. Известно, что при тиреотоксикозе миокард развивает гиперфункцию уже в покое и за счет ее обеспечивает организм увеличенными запросами в кислороде.

С другой стороны, при физической нагрузке или в критической ситуации миокард должен резко увеличить свою работу, т.е. использовать свой функциональный резерв. Именно от функционального резерва сердца зависит адаптация организма к возросшим потребностям при тиреотоксикозе. У пациентов с тиреотоксикозом функциональный резерв сердца значительно снижен, но при достижении эутиреоза повышается, не достигая исходного уровня, что при определенных условиях может определять развитие сердечной недостаточности в дальнейшем .

Желудочно-кишечный тракт: несмотря на повышенный аппетит, для тиреотоксикоза характерно прогрессирующее снижение массы тела. Редко на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза вес может увеличиваться, при этом у больных отмечается повышенный уровень иммунореактивного инсулина, при нормальном уровне с-пептида.

Опорно-двигательный аппарат: нарушения проявляются нарастающей слабостью, проксимальной мышечной атрофией, тремором мелких мышечных групп всего тела (симптом «телеграфного столба»), развитием периодических транзиторных параличей и парезов, снижение содержания миоглобина.

ЦНС: отмечается увеличение скорости прохождения рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

• Симптом Грефе — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз (обусловлено гипертонусом мышцы, поднимающей верхнее веко)

• Симптом Кохера — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде верх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

•     Симптом Краузе — усиленный блеск глаз.

• Симптом Дальримпля — Расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века (ретракция век)

• Симптом Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век.

• Симптом Штельвага — Редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели. В норме у здоровых людей наблюдается 3 мигания в 1 мин.

Методы лечения

Основная цель лечения нетоксического многоузлового зоба – нормализация функции здоровой части паренхимы железы и недопущение появления других изменений в худшую сторону.

Терапия болезни включает в себя:

1. Наблюдение за развитием болезни пациента в динамике.
2. Уменьшение размеров железы при помощи радиоактивного йода. Этот метод применяется только при небольших узлах и при неэффективности других видов лечения.
3. Фармакологическое лечение – основной метод лечения многоузлового нетоксического зоба 2 степени. Проводится препаратами, содержащими натрия левотироксин. Его действие заключается в угнетении гиперфункции щитовидной железы и недопущении дальнейшего разрастания узлового конгломерата, вызывающего ухудшение состояния пациента.
4. Хирургия – удаление измененных участков железы.

Основными показаниями для принятия решения об интервенционном лечении являются:

• подозреваемая злокачественная болезнь – рак щитовидной железы;
• большие узлы, угнетающие дыхательные пути и пищевод, затрудняющие дыхание и глотание пищи.

Дополнительным методом лечения является спиртовая деструкция, что приводит к некрозу. Такое лечение должно также привести к значительному уменьшению массы узелков. Процедуру следует проводить после точного исключения раковой болезни. К сожалению, метод обременен риском возникновения побочных эффектов, таких как нарушения речи. Минусы терапии включают необходимость повторить процедуру и ее болезненность.

Лечение простого нетоксического зоба (эутиреоидного зоба)

В регионах с йодным дефицитом применяется йодирование соли; оральное или внутримышечное назначение масляных растворов йода ежегодно; йодирование воды, круп либо использование животного корма (фуража) снижают случаи развития йододефицитного зоба. Следует исключить прием в пищу зобогенных компонентов.

В других регионах используется подавление гипоталамогипофизарной зоны тиреоидными гормонами, блокирующими ТГГ-продукцию (отсюда и стимуляцию щитовидной железы). ТТГ-супрессивные дозы L-тироксина, необходимые для полного его подавления (100-150 мкг/день перорально, зависит от уровня сывороточного ТТГ), особенно эффективны у пациентов молодого возраста. Назначение L-тироксина противопоказано у лиц пожилого и старческого возраста, с нетоксическими узловыми зобами, так как эти виды зоба редко уменьшаются в размерах и могут содержать области с автономной (не ТТГ-зависимой) функцией, в этом случае прием L-тироксина может привести к развитию гипертиреоидного состояния. Пациенты с большими по размерам зобами часто требуют хирургического лечения или назначения радиойодтерапии (131-I) с целью уменьшения размера железы, достаточного для предотвращения развития затруднения дыхания либо глотания или проблем, связанных с косметической коррекцией.

Диффузный зоб щитовидной железы: симптомы и проявления заболевания

В статье описаны симптомы диффузного токсического зоба, все разнообразие его проявлений, дано понятие о формах данной тяжелой патологии. Также здесь перечислены и охарактеризованы степени развития заболевания с наглядными фото и видеоматериалами.

Тяжелое хроническое эндокринное заболевание, — диффузный зоб щитовидной железы симптомы которого исходят практически ото всех систем человеческого организма, имеет аутоиммунную природу. Его развитие связано с появлением дефекта иммунной системы, проявляющегося в продукции антител, направленных против рецепторов ТТГ, стимулирующих работу щитовидки.

Следствием этого является:

1. Равномерное разрастание тиреоидной ткани.
2. Гиперфункция железы.
3. Рост концентрации гормонов, вырабатываемых щитовидкой, — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

У гипертрофированной щитовидной железы имеется собственное название, — зоб.

Этиология и патогенез заболевания

Данная патология чаще всего поражает женщин в возрастной категории 20 – 50 лет. У детей и пожилых людей диффузный зоб возникает очень редко. Что касается причин заболевания и механизмов, запускающих аутоиммунный процесс, то они на текущий момент остаются для эндокринологии задачей, которую еще предстоит решить.

Пока можно говорить лишь о наследственной предрасположенности, реализующейся под воздействием комплекса факторов, как внутренних, так и внешних:

1. Психических травм.
2. Болезней инфекционно-токсического характера.
3. Органических поражений структур головного мозга (травм, энцефалита).
4. Аутоиммунных патологий.
5. Курения (см. Щитовидная железа и курение: опасности подстерегают).
6. Эндокринных нарушений и так далее.

Далее, вырабатываемые со значительным превышением норм тиреоидные гормоны, ускоряют обменные реакции, что приводит к быстрому истощению энергетических ресурсов, как тканей отдельных органов, так и всего человеческого организма в общем. В первую очередь страдают структурные элементы центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Подробное описание всех этапов развития патологии описывает видео в этой статье.

Диффузно узловой зоб мкб 10 — что это такое?

Для того чтобы разобраться, какой имеет диффузно узловой зоб код по мкб 10 и что он означает, нужно разобраться, что представляет собой обозначение «мкб 10». Расшифровывается она как «международная классификация болезней» и является нормативным документом, задачей которого является объединение методических подходов и сопоставление материалов среди врачей всего мира. То есть, говоря простым языком, это международная классификация всех известных заболеваний. А цифра 10 указывает версию пересмотра этой классификации, на данный момент она 10-я. И диффузно узловой зоб как патология относится к IV классу, включающему заболевания эндокринной системы, состояния нарушения обменных процессов и пищеварения, которые имеют буквенно-цифровые коды от Е00 до Е90. Заболевания именно щитовидки занимают позиции с Е00 по Е07.

Классификация

Если говорить про диффузно узловой зоб, следует помнить, что классификация по мкб 10 объединяет в группу различные патологии щитовидки, которые различаются как по причинам появления, так и по морфологии. Это и узловые новообразования в тканях щитовидной железы (одноузловые и многоузловые), и патологическое разрастание ее тканей вследствие дисфункции, а также смешанные формы и клинические синдромы, связанные с заболеваниями эндокринного органа.

Морфология болезней позволяет выделить следующие типы: диффузный, узловой и диффузно узловой зоб.

Одним из изменений, внесенных 10 пересмотром в мкб, стала классификация патологий щитовидной железы не только по морфологическим признакам, но и по причинам появления.

Таким образом, выделяются следующие виды зоба:

• эндемического происхождения вследствие йододефицита;
• эутиреоидный или нетоксический;
• тиреотоксикозные состояния.

Примеры классификации заболеваний щитовидной железы по мкб 10

К примеру, если рассматривать возникший вследствие йододефицита, эндемический зоб мкб 10 присвоен ему код Е01. Официальная формулировка звучит следующим образом: «Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния». Так как данная группа объединяет диффузные и узловые формы эндемического зоба, а также их смешанные формы, диффузно узловой зоб можно отнести к данному коду международной классификации, но только вид, развившийся вследствие недостатка йода.

Код мкб 10 Е04 подразумевает спорадические нетоксические формы зоба. Сюда относятся как диффузные его виды, так и узловые — один узел или множество. То есть диффузно узловой зоб, имеющий в качестве причины не йододефицит, а например, генетическую предрасположенность к дисфункции щитовидной железы, можно «маркировать» буквенно-цифровым кодом Е04.

Если обратить внимание на группу заболеваний под кодом мкб Е05, основным понятием этих патологий будет тиреотоксикоз. Тиреотоксикозом называют состояние, при котором происходит токсическое отравление организма вследствие избытка тиреоидных гормонов в крови, например, аденома щитовидной железы

Основными причинами таких процессов являются токсические виды зоба: диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб (одно- и многоузловой) и смешанная их форма. Так что токсический вид диффузно узлового зоба относится именно к группе Е05.

Однако не всегда удается наблюдаться у одного врача. Бывают случаи, когда возникает необходимость переехать в другой город или страну. Или появляется возможность продолжить лечение в зарубежной клинике у более опытных специалистов. Да и врачам нужно обмениваться данными исследований и лабораторных испытаний

Именно в таких случаях ощущается важность и полезность такого документа, как мкб 10. Благодаря ему стираются границы между врачами разных стран, что, естественно, экономит как время, так и ресурсы

А время, как известно, очень дорого.

Подробно о патологии

Необходимо обратить внимание на то, что история болезни начинается с потери человеческим организмом чувствительности своих рецепторных способностей. Данный процесс зарождается в узловых клеточных структурах и касается в первую очередь потери рецепторной чувствительности на тиреотропный гормон

Таким образом, функционирование щитовидной железы зависит не от непосредственных потребностей организма человека, а от концентрации гормонов, находящихся в кровотоке. В случае с вышеуказанным заболеванием на энергичность выработки гормональных веществ щитовидной железой основное влияние оказывает именно тиреотропный гормон.

Учитывая тот факт, что его присутствие и выработка организмом обеспечивает поддержку нормального гормонального баланса в кровотоке, чрезмерное количество из-за аномального функционирования щитовидной железы сопровождается возникновением целого ряда нежелательных для организма человека последствий.

Так выглядит зоб

В случае отключения рецепторных органов пациента с узловым зобом ЩЖ начинает воспринимать их активность, как постоянное требование организмом выработки гормонов. Данный этап известен в современной медицине, как «автономия узла».

Несмотря на это, следует подчеркнуть, что довольно редкими бывают случаи возникновения злокачественных образований ЩЖ (даже если такая опухоль имеет место, то ее размеры позволяют с самого начала безопасно ее устранить и предотвратить дальнейшее распространение по больному организму).

Негативное влияние узелка начинает проявляться в случае увеличения его размера до 245-30 мм. Это связано с непосредственным увеличенным количеством гормонов, которые появляются в кровотоке — патологическим состоянием тиреотоксикоза.

В большинстве случаев здоровый гипофиз самостоятельно определяет патологическое увеличение гормонов и начинает тормозить процесс синтеза тиреотропного гормона. Но, несмотря на это, очаговые образования в эндокринном органе продолжают продуцировать тироксин и трийодтиронин, выбрасывая их в кровоток.

Нормальная регуляция работы ЩЖ

Таким образом, зоб с образованием множественных узлов и тиреотоксикозом характеризуется спящим состоянием щитовидки и патологическим функционированием узелка. В современной медицине рассматриваются разные варианты, которые предрасполагают организм к развитию вышеуказанного заболевания.

Наиболее распространенными провоцирующими факторами оказываются:

• недостаточное количество йода в организме;
• сбои в функционировании организма генетического происхождения;
• подвергание организма воздействию радиации;
• длительное влияние вредных веществ на организм, которые провоцируют интоксикации;
• недостаточное количество минералов, необходимых для организма;
• употребление табачных и алкогольных продуктов;
• пребывание организма в частых стрессовых ситуациях;
• заболевания инфекционного и вирусного происхождения (особо распространенным провоцирующим фактором считается воспаление носоглотки).

Информация

Источники и литература

1. Braverman L. Diseases of the thyroid. — Humana Press, 2003

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002

   1. стр. 278-281

3. Боднар П.Н. Эндокринология. Учебное пособие для иностранных учащихся, Киев, 1999

4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006

5. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.

   1. стр. 535-541

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006

   1. стр. 370-378

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005

8. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008

9. Кубарко А.И., S.Yamashita Щитовидная железа. Функциональные аспекты, Минск-Нагасаки, 1997

10. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика,1999

11. МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003

12. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011

13. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии, СПб, 1996

14. Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008

15. «Заболевания щитовидной железы в схемах» Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.

    1. http://thyronet.rusmedserv.com —

16. «Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба» Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал «Клиническая и экспериментальная тиреоидология», №1, 2006

17. «Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба» Махмуд Хариб, Хосcейн Хариб, Thyroid International, №1, 2011

18. «Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение» Фадеев В.В., журнал «Клиническая тиреидология», №1, 2003

Наблюдение за развитием болезни

Принятие решения о консервативном лечении требует высокой точности и тщательности как от лечащего врача, так и от пациента. При неинвазивном лечении требуется регулярный обязательный контроль щитовидной железы пациента, выполняемый в эндокринологической клинике. Частота контроля зависит от тяжести заболевания и риска развития рака.

Первоначально, в течение примерно 2 лет, пациент с многоузловым нетоксический зобом 1 степени должен посещать эндокринолога каждые шесть месяцев. Обязательный эндокринологический контроль касается не только пациентов, находящихся под наблюдением, но также послеоперационных и больных после другого рода лечения, например, после инъекции этанола.

Профиль контрольных тестов аналогичен таковому во время диагностики и состоит из гормональных лабораторных анализов (ТТГ и гормонов щитовидной железы), пальпации, проводимой врачом, и УЗИ. В случае аномального результата базового анализа врач может принять решение о проведении повторной биопсии.

В дополнение к запланированным последующим обследованиям пациент должен немедленно сообщить врачу об ухудшении здоровья, например, о появлении высокой температуры неизвестного происхождения, увеличении лимфатических узлов или внезапном заметном увеличении щитовидной железы.