Смерть мозга

Реальные истории из жизни

Первый случай с научным обоснованием был описан в журнале Lancet (Франция). В публикации рассказывалось о том, что мужчина 44 лет поступил в поликлинику для проведения томографии. По результатам исследования оказалось, что у него отсутствует более 90% мозга. На исследование он попал совершенно случайно по направлению терапевта. Его беспокоили боли в левой ноге. Сканирование показало, что практически вся черепная коробка заполнена жидкостью, осталась только внешняя оболочка вещества мозга, а внутренняя полностью отсутствовала. В результате было установлено, что почти 30 лет мозг человека уничтожался болезнью под названием гидроцефалия, то есть водянка головного мозга.

Имя пациента сохранили в тайне с целью сохранения конфиденциальности, однако история получила широкую огласку в медицинских кругах

Дело в том, что до проведения процедуры француз и не подозревал, что он не имеет большую часть жизненно важного органа. Все это время мужчина вел совершенно обычный образ жизни. Было установлено, что у него достаточно высокий IQ — 75

Недуг не помешал ему занять должность государственного служащего, жениться и завести двоих детей. Таким образом, нейрохирургам на вопрос, может ли человек жить без мозга, придется признать, что такое существование вполне вероятно, при том, пациент будет демонстрировать совершенно нормальное поведение, свойственное людям с отменным здоровьем

Было установлено, что у него достаточно высокий IQ — 75. Недуг не помешал ему занять должность государственного служащего, жениться и завести двоих детей. Таким образом, нейрохирургам на вопрос, может ли человек жить без мозга, придется признать, что такое существование вполне вероятно, при том, пациент будет демонстрировать совершенно нормальное поведение, свойственное людям с отменным здоровьем.

Широкую известность получила история с американцем Карлосом Родригесом. Из-за аварии ему была сделана сложная операция по удалению обеих лобных долей. Внешне отличить этого жизнерадостного парня от других людей сложно, пока он не снимет шапку. При проведении исследований оказалось, что у него отсутствует около 60% мозга, но память и двигательные функции остались на том же уровне. Так, человек без мозга живет и удивляет ученых и сегодня.

Недавно в Хакасии зафиксировал уникальный случай. У совершенно физически здоровых родителей родился мальчик с диагнозом – полное отсутствие головного мозга. Аппарат УЗИ зафиксировал в голове 3,5-килограммового младенца непонятное вещество, без извилин, с изменяющимися размерами, совершенно непохожее на нормальный мозг. Мать, ждущая первенца более 15 лет, написала отказную, дав имя мальчику Алёша («Божий человек»). В Доме ребенка для него разработали уникальную систему лечения. С удивлением персонал учреждения обнаружил, что мальчик реагирует на речь, мыслит и имеет нормальную речь. Подрастая, ребенок демонстрировал уникальные интеллектуальные способности. Через несколько лет его вернули матери. Каким было ее удивление, когда он стал лучшим учеником школы, а учителя прозвали его вундеркиндом!

Феномены, когда человек живет без мозга и удивляет ученых, известны истории.

Так, в 1935 году в американских газетах прошла публикация о новорожденном ребенке без серого вещества, прожившего совершенно нормально 27 дней. Все это время он плакал, ел, реагировал на окружающий мир. О недуге стало известно по результатам вскрытия.

В 1940 году на совещании Антропологического общества Боливии нейрохирург, доктор Аугусто Итуррина рассказал удивительную историю о пациенте с диагнозом «мозговая опухоль». До 14 лет мальчик находился в полном сознании, беспокоили его только головные боли. Медики пришли в недоумение, обнаружив, что мозг почти полностью сгнил, отделившись от черепной коробки. Притока крови к веществу давно не было. Однако на вид ребенок был совершенно адекватный. Перед учеными остался вопрос: может ли человек жить без мозга, и чем все это время пациент думает?

Диагностические критерии: клинические признаки смерти мозга

Министерство здравоохранения Российской Федерации для диагностики обязывает руководствоваться нижеследующими критериями, указывающими на смерть мозга.

У больного наблюдается полная устойчивая утрата сознания с фиксацией комы IV степени (запредельной комы). Определяется атоническое состояние, о чем свидетельствует отсутствие нормального тонуса во всех скелетных мышцах.

При смерти мозга отсутствуют реакции на интенсивные болевые раздражители. У больного не возникают рефлекторные зрачковые реакции на свет, когда исключена вероятность предшествующего использования средств, расширяющих зрачки. Наблюдается полная статичность глазных яблок.

Критерием запредельной комы выступает отсутствие корнеального (роговичного) рефлекса. При раздражающем воздействии на роговую оболочку глаза не возникает безусловный рефлекс смыкания глазной щели.

При обследовании человека фиксируется отрицательный феномен, именуемый«голова и глаза куклы». Так при проведении проб не возникают окулоцефалические рефлексы. При отведении головы субъекта глазные яблоки не отклоняются в противоположном направлении. Они перемещаются одновременно с головой так, как будто зафиксированы в одном положении.

При осуществлении холодовой пробы не определяются окуловестибулярные рефлексы.При введении ледяной воды в слуховой проход не фиксируется отведение глазных яблок по направлению к промываемомуканалу уха.

При смерти мозга у человека не наблюдаются фарингеальные и трахеальные рефлексы. Это подтверждается с помощью выполнения проб путем передвижения эндотрахеальной трубки в верхних отделах дыхательной системы. Для определения диагноза должны также отсутствовать глоточный и кашлевой рефлексы.

У пациента нет возможности проводить самостоятельное (спонтанное) дыхание. Это подтверждает апноэ-тест. При отсоединении оборудования по искусственной вентиляции легких у человека не возникают спонтанные вдохи и выдохи.

При выполнении диагностики нужно учитывать, что диагноз «смерть мозга» запрещено выносить, если существует предположение на отравление или передозировку средств, оказывающих угнетающее действие на центральную нервную систему. Основанием для проведения дополнительных исследований является факт эндогенной интоксикации, спровоцированной острой почечной или печеночной недостаточностью.Запредельная кома исключается, если имеются симптомы кардиогенного шока. Требуется более обстоятельной диагностики состояние человека, если при оценке его неврологического статуса наблюдаются декортикационные или децеребрационные позы. Данный диагноз не выносится при возникновении у пациента судорожных движений, свидетельствующих об электрической активности мозга. Поводом для выполнения нейровизуализационных методов диагностики становится наличие спинальных рефлексов. При этом необходимо учитывать, что рефлексы спинного мозга сохраняются частично или в полном объеме у 65% пациентов с ангиографически зафиксированной смертью мозга. Диагноз не выносится при определении гипотермии с центральной температурой тела ниже 32°C.

Для подтверждения диагноза или при наличии клинической картины состояний, имитирующих смерть мозга, проводят исследования:

• электроэнцефалография – исследование электрической активности головного мозга для подтверждения или исключения биоэлектрической активности нейронов;
• церебральная ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга, позволяющий подтвердить или опровергнуть прекращение внутричерепного кровотока и ликворопульсации;
• транскраниальная доплерография – неинвазивный метод ультразвукового исследования для оценки наличия и скорости кровотока по внутричерепным сосудам;
• токсикологический анализ – мероприятия, позволяющие определить наличие токсинов в организме;
• анализы крови.

Критерии диагностики

Все вышеперечисленные симптомы, хотя и характерны для смерти мозга, но недостаточны для постановки подобного диагноза, поскольку иногда отмечаются и при глубокой коме. Чтобы однозначно диагностировать тотальную смерть нейронов головного мозга, есть несколько диагностических критериев, которые можно разделить на аппаратные и клинические (провокационные).

Из числа аппаратных показателей следует выделить в первую очередь два:

• полное отсутствие биоэлектрической активности мозга (как спонтанной, так и вызванной внешними раздражителями) на электроэнцефалограмме;
• отсутствие кровотока в сосудах головного мозга при ангиографическом исследовании.

Провокационных проб и критериев, позволяющих выявить такое состояние, как мозговая смерть, несколько:

1. Проба с атропином. Внутривенно вводится 1 мл 1%-ного раствора атропина сульфата. Если частота сердечных сокращений при этом не усиливается, либо, напротив, замедляется, это подтверждает факт смерти мозга.
2. Проба с бемегридом. Внутривенно вводится 1 мл 0,5%-ного раствора бемегрида. При запредельной коме не будет отмечаться возрастание частоты дыхательных движений, что также является подтверждающим фактором.
3. Холодовая (вестибулярная) проба. В наружный слуховой проход при помощи шприца струйно вводится 5-10 мл ледяной воды. При наличии смерти мозга это не приводит к появлению нистагма, а также не вызывает совершенно никаких изменений в мимике больного.
4. Существует и другой вариант провокационной холодовой пробы. Вливая 60-100 мл ледяной воды в левое либо правое ухо больного посредством большого шприца, промывают ею наружный слуховой проход. Поворот глазных яблок в сторону промывания позволяет исключить состояние мозговой смерти.

Медицинское заключение о прижизненной смерти мозга в большинстве стран составляется с участием реаниматолога, невролога, судебно-медицинского эксперта и представителя руководства лечебного учреждения. В некоторых странах, где функционируют развитые институты адвокатской деятельности, обязательным является также присутствие адвоката больного.

Дифференциальный диагноз

Прижизненную смерть мозга следует дифференцировать в первую очередь от тяжелых коматозных состояний. Состояние глубокой комы, хотя и сопровождается гипоксией органов и тканей, однако, благодаря компенсаторным механизмам, в отсутствие полной остановки дыхания, длительно протекает без гибели мозга. Диагностические критерии, по которым можно отличить её от смерти мозга, были приведены выше.

Также следует отличать смерть мозга от хронического вегетативного состояния, при котором полностью либо частично погибают кора мозга и некоторые связанные с ней зоны, но продолжают функционировать диэнцефальная область и стволовые структуры.

Благодаря этому, при хроническом вегетативном состоянии отмечается феномен утраты психических функций при сохранности вегетативных: больной циклически просыпается и засыпает, у него продолжают функционировать дыхание и сердечно-сосудистая система, но отсутствуют познавательные возможности, понимание, речь, способность восприятия через органы чувств. Если вегетативное состояние по своей сути является декортикацией, то смерть мозга представляет собой полную децеребрацию.

Диагностика смерти

ОМП – необходимо установить, что перед нами тело человека без признаков жизни или же это труп.
Методы диагностики основаны:
1. проба на сохранность жизни
Сконцентрированы вокруг т.н. «витального треножника» (сердце легкие и мозг)
Основаны на доказательстве наличия главнейших жизненных функций:
— целости нервной системы
— наличия дыхания
— наличия кровообращения
2. выявление признаков смерти

Признаки указывающие на наступление смерти:

•    Отсутствие дыхания ( пульс, сердцебиение, различные народные методы – например, стакан воды ставится на грудную клетку)
•    Отсутствие чувствительности  на болевые,  термические и обонятельные (нашатырь) раздражители
•    Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков и т.д.

 Пробы на сохранность жизни:

a.    Прощупывание сердечного толчка и наличие пульса в области радиальных плечевых сонных височных бедренных артериях (панадоскоп — прибор). Алоскутация — метод прослушивания сердца.
b.     выслушивание сердца (1 удар на 2 минуты)
c.    при просвечивании кисти руки живого человека –
Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза)
•    Уже через 10 и 15 минут после наступления смерти
•    При сдавливании глазного яблока зрачок умершего приобретает вид вертикально идущей щели или овала.
Абсолютные, достоверные признаки смерти – ранние и поздние изменения трупа.
Ранние изменения в трупе:
1.    Охлаждение (снижение темп до 23 гр в прямой кишке, первый час – на 1-2 градуса, следующие 2-3 часа на 1, потом на 0,8 градусов и т. д.) Необходимо измерить не менее 2х раз (в начале осмотра мп и в конце.
2.    Мышечное окоченение (начало 1-3 часа, все мышцы  к 8 часов)
3.    Подсыхание трупа (пергаментные пятна) – посмертные ссадины, пятна в углах глаз.
4.    Трупные пятна. Расположении в нижней части тела в зависимости от расположения тела человека.
Стадии появления их
1) гипостаз  1-2 часа после смерти (натек — застой крови в венах и капиллярах нижележащих частей тела в следствии стекания крови после смерти под влиянием силы тяжести, но возможность ее перетекания в следствии передвижения тела сохраняется, при ее передвижении нельзя отметить в каком ранее состоянии лежало тело
2) стаз 10 – 24 часа застой крови, что  при передвижении тела он имеет свойство оттека, то прежние пятна остаются заметными.
3) имбибиция после 24- 36 часов  застой крови до такой степени, что кровь не может перетекать при передвижении тела человека.
5. Аутолиз – разложение тканей
Поздние изменения трупа
•    Гниение (начинаются с передней стенки живота – 1-2 сутки в области живота), образование пузырей, эмфизема.
(Формы консервации они же)
•    мумификация (процесс обезвоживания тканей и органов трупа и их высыхание.
•    Жировоск (омыление)
•    торфяное дубление — поздняя консервация трупа под воздействием гуминовых кислот в торфяных болотах.

Клинические критерии смерти мозга

Для того чтобы постановить такой диагноз, как смерть мозга, врачам нужно выяснить причину, которая повлекла такое состояние, будь то нарушение органических, или обменных процессов, а также исключить самостоятельное употребление отдельных лекарственных препаратов.

Проводятся динамические исследования на протяжении от шести часов до суток.

Полное отсутствие сознания называется комой. Ей всегда сопутствует изменение тонуса мышц. При пребывании в таком состоянии, больной не чувствует прикосновений, болевых эффектов, раздражителей (свет, звук) и температуры.

Определение стволовых рефлексов производится для всех пациентов в состоянии комы.

При определении диагноза учитываются следующие симптомы:

• Пациент не реагирует на сильные болевые влияния в зоне выхода троичного нерва, или отсутствуют другие рефлексы, нервные окончания которых выходят выше шейного отдела спинного мозга;
• Отсутствуют движения глаз при воздействии светом (при исключении влияния лекарственных средств);
• Не присутствуют окулоцефалические, роговичные, трахеальные, фарингеальные, окуловестибулярные рефлексы.

Если мозговая активность ствола присутствует, то яблоки глаз будут отклоняться в разные стороны. Определение этого признака не эффективно при травмах барабанных перепонок с их деформацией.

Определить окулоцефальный рефлекс можно при повороте головы в стороны с открытыми веками.

Если глазные яблоки не двигаются, то рефлекс не прослеживается. Определение данного признака не эффективно при травматике позвоночника и шеи.

Определение трахеальных и фарингеальных рефлексов происходит при введении бронхиального катетера, либо смещения интубационной трубки.

Фиксирование апноэ (неспособность дышать самостоятельно) является одним из наиболее важных параметров диагностики смерти мозга. Он завершает клиническую картину работоспособности мозга и к его определению можно приступать после того, как оценены все вышеперечисленные параметры.

В течение пятнадцати минут производится вентиляция легких при нормальном содержании и увеличенного давления кислорода. После этого производят отключения аппарата искусственной вентиляции легких, а в трахею по интубационной трубке подается влажный стопроцентный кислород.

При несоблюдении правил отключения ИВЛ, могут прогрессировать анемические последствия, которые только усложнят состояние и могут привести к моментальной смерти.

При проявлении пациентом возможности самостоятельно дышать, происходит увеличение показателей углекислого газа в крови и активации нервных центров, расположенных в стволе мозга, что приведет к спонтанным дыхательным движениям.

Связь окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов с жизнеспособностью ствола мозга

Какие могут быть дополнительные обследования?

При неопределенности вышеуказанных признаков смерти мозга, или для окончательного подтверждения патологического состояния могут применяться некоторые виды аппаратного исследования организма. Они более точно определят поражен ли мозг, и функционирует ли он вовсе.

Наиболее частыми методами обследования являются:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов мозга. Исследование, при помощи которого можно визуально увидеть состояние сосудов, определить их ширину прохода, и диагностировать возможные сжатия сосудов;
• Ангиография головного и спинного мозга. В сосуды вводится контрастное вещество, после чего производится рентген черепной коробки;
• Допплерография. Является дополнительным исследование к УЗИ, с помощью которого определяют скорость кровотока в сосудах;
• Дуплексное сканирование сосудов головы и шейного отдела. Применение допплерографии и УЗИ одновременно, что дает наиболее точные результаты исследования;
• Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) – метод исследования внутричерепных патологий, который основывается на эхолокации структур мозга;
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — запись электрических волн, характеризующихся определённой ритмичностью;
• МРТ головного и спинного мозга. Дает полную информацию по состоянию организма и подробно описывает состояние головного и спинного мозга. Однако является очень дорогостоящим анализом.

Все анализы назначаются в индивидуальном порядке, в зависимости от подозрений врача и возможностей клиники.

Прогнозы

Клиническая смерть не всегда означает, что больной обязательно умрет. Иногда врачам удается вывести человека из состояния клинической смерти. На прогноз будет влиять то, какое обстоятельство привело к подобному состоянию, какие реанимационные мероприятия производились. Главное условие – в первые 3-5 минут восстановить кровообращение. Иногда реанимацию проводят до 20-40-ка минут.

Даже если произошло частичное угасание и гибель нейронов, функции мезга могут быть восстановлены. Если же установлена смерть биологическая или гибель мозга, вернуть пациента к жизни невозможно, с этим нужно смириться.

Особенность человеческого мозга в том, что он стремится любыми способами сохранить свои функции. Если погибла часть нейронов, их задачи могут перераспределяться на другие зоны. Больные, перенесшие инсульт, ишемию и даже серьезную ЧМТ, часто возвращаются к полноценной жизни.