Воспаление пищевода: чем лечить и как?

Лечение и профилактика

Основные цели: уменьшение антиперистальтики (рефлюкса), снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, защита слизистой оболочки пищевода.

Диета и образ жизни

Изменение стиля жизни является важнейшей профилактической и терапевтической мерой для большинства пациентов.

• 1. Исключить курение
• 2. Исключить горячую или холодную еду
• 3. Избегать употребления кислых продуктов, мандаринов, фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, газированных напитков, избытка жиров, шоколада, кофе и пряностей – чеснока, лука, перца, другой очень острой пищи.
• 4. Исключить употребление алкоголя
• 5. Не следует есть за несколько часов до сна или переедать.
• 6. Следует нормализовать массу тела
• 7. Для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъем головнй части кровати.
• 8. Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы согнувшись, ношения тугих поясов, провоцирующих рефлюкс.
• 9 Не принимать горизонтального положения в течение 1-2 часов после приема пищи

При синдроме Барретта лечение состоит из комплекса мер, основными целями которых являются:

• защита слизистых оболочек пищевода от травмирующего действия желудочного рефлюкса;
• снижение кислотности  при рефлюксе;
• устранение рефлюкса и причин, его вызывающих;
• восстановление нормальной перистальтики пищевода.

Убрать признаки болезни, не устраняя ее первопричины, не удастся, так как симптоматика будет возвращаться через короткий промежуток времени. Поэтому упор делается на снижение кислотности желудочного сока и интенсивности рефлюкса. Достичь этого можно приемом медикаментов, диетой и изменением образа жизни. Повреждения на слизистой оболочке пищевода устраняются хирургическим методом (применяется лечение малоинвазивными методами).

Синдром Барретта лечится с помощью комплекса лекарственных препаратов:

Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол, Пантопразол и другие) используются для регулирования кислотности;

Прокинетики (Мотилиум, Тримедат) для предотвращения неприятных симптомов;

• Для устранения дискинетических нарушений и рефлюкса применяют препараты Координакс и Препульсид;
• Антациды (Алмагель) и алгинаты применяют при слабо выраженном дискомфорте.

Избежать обострения симптомов при пищеводе Барретта помогает соблюдение некоторых правил, которые требуют изменения образа жизни и поведения пациента. Для начала больному предстоит полностью отказаться от вредных привычек — курения и алкоголя. Они значительно ухудшают прогноз для жизни и повышают риск злокачественного перерождения. Кроме того, употребление спиртных напитков и сигарет приводит к усилению симптомов.

Также больным рекомендуется:

Спать на высокой подушке на левом боку;

• Не носить одежду, давящую на живот;
• Избегать напряжения пресса;
• Стараться не наклоняться вперед;
• Ложиться не менее, чем через 2 часа после приема пищи.

Также гастроэнтерологи рекомендуют не использовать народное лечение для устранения изжоги и дискомфорта без консультации с лечащим врачом. Не стоит использовать лекарства, которые снижают тонус сфинктера пищевода. К ним относятся нитраты, препараты прогестерона, антидепрессанты и антагонисты кальция.

Для устранения диспластических изменений слизистой оболочки пищевода применяют малоинвазивные операции:

• Фотодинамическую терапию;
• Лазеротерапию;
• Радиочастотную абляцию;
• Аргноплазменная коагуляция участков дисплазии пищевода. 

В случае, если заболевание не поддается сдерживанию медикаментами, если имеют место осложнения (повторяющиеся кровотечения, возникновения пептических стриктур пищевода, прогресс дисплазии эпителия пищевода), используют хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют часть слизистой оболочки или пищевода.

Помимо определения врачом основных симптомов, а также изучения общей истории болезни, проводится физический осмотр в виде тестов. К таковым могут относиться следующие манипуляции:

• Биопсия, при которой удаляется образец ткани при эндоскопии, что делается для проведения анализа на наличие раковых клеток;
• Эндоскопия, при которой в горло вставляется тонкая трубка для последующего изучения с ее помощью пищевода.

Для диагностирования данного заболевания, а также для назначения соответствующего курса лечения при наличии перечисленных симптомов в той или иной выраженности их проявлений, следует обратиться к гастроэнтерологу.

Строение и основные функции пищевода

Орган представляет из себя трубку, которая сплющена с обеих сторон и состоит из слизистой оболочки укрытой эпителием.

Пищевод также имеет такие составляющие:

• Наличие мышечной оболочки состоящей из двух слоёв предназначенных для функции сужения и расширения;
• Соединительнотканная оболочка.

Пищевод состоит из отдельных частей, которые подробно представлены в нижеприведённом списке:

• Гортаноглотка располагается в области соединения пищевода и глотки;
• Верхнее сужение (образование специального сфинктера открывающегося при непосредственном глотании). Данная функция не может контролироваться сознанием головного мозга;
• Аортальное (среднее) сужение расположено в области аорты и левого бронха;
• Нижнее сужение, которое находится в области диафрагмы и также имеет сфинктер, открывающийся при непосредственном поступлении пищи и закрывающийся после её продвижения в желудок.

Функциональность пищевода основана на взаимодействии четырёх жизненно важных систем организма:

• Артериальная система, отвечающая за кровоснабжение органа и состоящая из верхней пищеводной, левой подключичной артерии;
• Венозная система отмечается сложным сочетанием венозных сосудов. Отдельные части соединены портокавальными пищевыми анастомозами. Если при осложнении возникает блокада, то в пищеводе возникает риск развития кровотечений;
• Лимфатическая система играет важную роль при образовании заболевания, так как развивающаяся инфекция или же раковые метастазы попадает в регионарные лимфоузлы;
• Нервная система состоит из нервных волокон, которые являются частью центральной нервной системы и образуют сильные сцепления. В результате воздействия регулируется моторика пищевода.

Основная функция пищевода заключается в безопасном прохождении пищи с ротовой полости в желудок. Комок пищи, продвигаемый по органу мышечными волокнами, обильно смазывается для улучшения проходимости.
Мышечные волокна органа выделяют специальный секрет, который обеспечивает свободное продвижение пищи по пищеводу и предотвращает её застревание.

При этом строение органа устроено таким образом, что препятствует обратному прохождению пищи, так как защитная функция исключает возможное развитие рефлюкса. Скорость передвижения пищи по пищеводу составляет 5 м/с. Механизм осуществления обеспечивается произвольными и непроизвольными действиями в организме.
Глотательный рефлекс, непроизвольное сжатие и расжатие сфинктера осуществляется под контролем деятельности центральной нервной системы.

Патофизиология пищевода

Существует несколько механизмов возникновения дисфагии, включая физические препятствия или проблемы с двигателем. Физическая обструкция или моторная проблема могут быть дополнительно локализованы на уровне верхнего пищеводного сфинктера, пищевода или нижнего пищеводного сфинктера. Некоторые моторные причины дисфагии включают диффузные спазмы пищевода, ахалазию, склеродермию или сахарный диабет. Некоторые физические препятствия в пищеводе, вызывающие дисфагию, включают рак пищевода, рефлюкс-эзофагит, пептические стриктуры или кольца Шатского. ЕЭС также может быть причиной моторной дисфагии, но возникает в ротоглоточной части желудочно-кишечного тракта .

Спазмы пищевода характеризуются несогласованными сокращениями пищевода, приводящими к дисфагии. Характерные рентгенологические результаты описываются как пищевод «штопор» или «четки», а манометрия используется для оценки двигательной функции пищевода.

С другой стороны, ахалазия — это неспособность гладких мышц расслабляться из-за подавления тормозных нервных волокон. Ахалазия также может влиять на мышцы сфинктера и препятствовать их расслаблению, что препятствует способности болюса перейти на следующую стадию желудочно-кишечного тракта. Как правило, ахалазия связана с отсутствием перистальтики при диагностическом тестировании, и диагноз ставится на основании анализа с помощью глотания бария или пищевода.

Склеродермия также обусловлена уменьшением сокращений гладких мышц, но потому, что гладкие мышцы атрофировались и были заменены коллагеновыми волокнами. Этот фиброз гладких мышц приводит к гипомобильности. Манометрия является золотым стандартом для диагностики этого состояния.

Сахарный диабет (СД) , однако, вызывает дисфагию, вызывая механико-структурное ремоделирование в пищеводе. Ремоделирование запускается из-за сенсомоторных нарушений пищевода и симптомов, с которыми сталкиваются пациенты с СД. Сенсорная дисфункция возникает вследствие демиелинизации и прогрессирующей аксональной атрофии парасимпатических нервов в пищеводе. Усиление вегетативной невропатии также приводит к снижению тонуса LES, что приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу (GES).

Карциномы пищевода обычно представляют собой плоскоклеточный рак или аденокарциному. Точный механизм дисфагии при карциномах пищевода не известен. Эндоскопия с биопсией используется для диагностики.

Пептические стриктуры — это сужение пищевода из-за длительного воспаления и рубцевания от желудочной кислоты или воздействия других раздражителей. Обычно они диагностируются на основе глотания бария или эндоскопии с биопсией .

Кольцо Щацкого — это кольцо избыточной слизистой оболочки над нормальной слизистой, что приводит к уменьшению диаметра просвета пищевода. Кольцо Щацкого формируется за счет складывания пищевода при кратковременных укорочениях пищевода. Диагноз, как правило, ставится на основании исследований EGD или глотания бария. Это часто связано с грыжами .

Недостаток расслабления в ЕЭС также может вызвать дисфагию. Чтобы болюс прошел ЕЭС, необходимо преодолеть нормальное мышечное напряжение. Напряжение ЕЭС снижается за счет сокращения мышц крикофарингуса и тиреофарингеуса. Это означает, что время сокращения мышц и соответствующая сила необходимы для того, чтобы болюс прошел в пищевод. Любые заболевания или расстройства, которые разрушают эти мышцы или увеличивают базовое напряжение, которое необходимо преодолеть, будут препятствовать прохождению болюса через ЕЭС. Одним из таких случаев является неправильное расслабление мышцы крикофарингуса, что приводит к дивертикулу Ценкера. Дивертикул Зенкера — это дивертикул, возникающий непосредственно между мышцей крикофарингуса и констрикторными мышцами нижнего глотки из-за чрезмерного давления в нижней части глотки, в результате чего самая слабая часть стенки глотки выдувается наружу. Исследования по ласточке бария диагностируют это. Дисфагия в дивертикуле Ценкера может быть вызвана неполным открытием ЕЭС и / или сжатием пищевода самим дивертикулом. .

Диагностика

Оба подтверждения, макроскопическое (с помощью эндоскопии) и микроскопическое, нужны, чтобы поставить диагноз.

Скрининг

Скрининговая эндоскопия рекомендуется всем мужчинам старше 60, у которых есть симптомы рефлюкса, продолжительные и не контролируемые лечением.

Эзофагоскопия с хромоскопией, ZOOM и прицельной биопсией

этап I — Обработка Ацетилцистеином
Этап II — Окрашивание метиленовым синим
Этап III — Конечный результат, с окраской метаплазированного участка в синий цвет, с последующей прицельной биопсией.

Импедансометрия пищевода

Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы

По статистике симптомы гастроэзофагеального рефлюкса как основного проявления грыжи пищеводного отдела диафрагмы постоянно растёт. В настоящее время заболевание пищеварительной системы диагностируется у 10% населения планеты, и сравнимо по своей распространенности с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка или язвой двенадцатиперстной кишки.

По международной классификации болезней (МКБ10) данному виду заболеваний пищевода присвоен код К44.9. Болезнь образуется в результате смещения в грудную клетку одной из частей анатомического органа – абдоминального отрезка или кардиального отдела пищевода, которые в нормальном состоянии расположены под диафрагмой. Диафрагмальная грыжа может быть как врожденным дефектом из-за эмбрионального порока, так и иметь приобретенный характер клинического состояния. Наиболее вероятными причинами образования грыжи пищеводного отдела диафрагмы, считают:

• Слабость связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, такое состояние встречается у людей после 60-65 лет.
• Повышенное внутриутробное давление из-за травмы пищевода, хронического запора, тяжелых условий труда и прочих условий.
• Нарушение моторики пищеварительного тракта, например, из-за дискинезии пищевода, хронического панкреатита или холецистита.
• Результат астенического телосложения.

Наиболее тяжелое осложнение при грыже пищеводного отдела диафрагмы – кровотечение, пептическая язва или стриктура пищевода, метаплазия (пищевод) Баррета.

По клинико-морфологическим признакам грыжи пищеводного отдела диафрагмы подразделяют на три вида (смотреть таблицу).

Симптомы заболевания пищевода имеют схожие признаки с прочими патологиями желудочно-кишечного тракта:

• из-за грыжевого мешка раздражается диафрагмальный нерв, и возникает икота;
• из-за гастроэзофагального рефлюкса в пищевод попадает кислое содержимое желудка, что обеспечивает человеку мучительную изжогу и частую отрыжку;
• перемещение грыжевого мешка при скользящей грыже, вызывает у больного жгучую и нестерпимую боль за грудиной;
• нарушение акта глотания (дисфагия) возникают даже при употреблении жидкой пищи.

Выбор способа лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы зависит от степени обострения. На начальном этапе эффективно применение консервативных терапевтических мероприятий. В комплексную программу лечения входят медикаментозные препараты:

• Прокинетики, улучшающие состояние слизистой стенки пищевода – Тримедат, Мотилак, Ганатон и пр.
• Препараты антацидной группы, способствующие нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока – Гасталом, Маалокс и т. д.
• Ингибиторы протонной помпы (насоса), нейтрализующие желудочную кислотность.
• Витамины группы В, позволяющие ускорить восстановление желудка.

Обязательным терапевтическим условием лечения грыжи пищевода является диета, которая исключает продукты питания, вызывающие повышенную кислотность и газообразование. Из рациона исключаются спиртные напитки, жареные, жирные, соленые, копченые и маринованные продукты. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день.

При неэффективности медикаментозной терапии, рассматривается вариант хирургического вмешательства.

Сужения

Пищевод человека имеет различные виды сужений. Анатомические – те, которые можно выявить как у живого человека, так и на патанатомическом материале. К ним относятся: фарингеальное (в шейной части пищевода), бронхиальное (грудная часть) и диафрагмальное. Физиологические можно обнаружить исключительно у живых людей, т.к. они сформированы спазмом мышечной оболочки. Их – всего два. Они помогают лучше ориентироваться врачу-радиологу во время рентгенодиагностики.

Имея срез стенки, можно определить его микроскопическое строение. Гистологическое строение стенки пищевода представлено четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и адвентициальным. Характеристика их представлена ниже.

Слизистая оболочка пищевода представляет собой эпителий, секретирующий слизь, облегчающую прохождение химуса, препятствуя попаданию его в нижние дыхательные пути. Данный секрет также стимулирует глотание. Среда в пищеводе – слабощелочная, поддерживается благодаря секреции бикарбонатов в просвет, что также является работой этих веществ. Это стимулирует ферменты, попадающие из ротовой полости, и активирует переваривание пищи. В норме слизистая пищевода имеет волнистую форму за счет складок. Это облегчает пассаж (прохождение) пищи и жидкости через его просвет. Подвижность реализует рыхлый подслизистый слой пищевода. Основу его составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая артериями и венами. Также подслизистая пластинка стенки пищевода содержит лимфатические фолликулы, которые формируют В-клеточный иммунитет.

Мышечная ткань тут неоднородна по своему строению. В верхней трети пищевода он сформирован произвольными волокнами мышц, которые ниже постепенно замещаются гладкими миоцитами. Мышцы пищевода формируют два слоя: расположенный снаружи, с продольным ходом волокон, и внутри – с циркулярным направлением волокон.

Наружная оболочка представлена адвентицией в шейном и среднем сегментах. В брюшном сегменте наружная оболочка сформирована брюшиной. Благодаря своему рыхлому строению адвентиция связывает его с окружающими тканями и не препятствует растяжению при прохождении пищи. Структура брюшины, напротив, прочно фиксирует нижний участок пищевода под диафрагмой, предотвращая его грыжевое выпячивание.

Методы исследования пищевода

Назначить адекватное лечение пищевода врач способен лишь в случае, если правильно поставлен диагноз. С этой целью в медицине применяются различные методы обследования:

• Рентгеноконтрастное исследование позволяет обнаружить изменения в положении пищевода, выявить наличие сужения, сдавливания, а также иные нарушения. Эффективен этот метод при постановке таких диагнозов как грыжа пищевода, изменение рельефа внутренней (слизистой) оболочки пищевода и ряд других;
• При эзофагоскопии удается подробно рассмотреть внутреннюю стенку пищевода, уточнить ее состояние, а также, в случае необходимости, произвести биопсию. Этот способ часто используется при диагностировании воспалительных и опухолевых процессов в пищеводе;
• Эзофаготонография и эзофагокимография используются для регистрации сокращений, тонуса и давления внутри стенки пищевода;
• Дисфункция кардиального сфинктера позволяет оценить уровень pH пищевода.

Пищевод
, oesophagus, — это часть желудочно-кишечного тракта, которая представляет собой мышечную трубку. Он проводит пищу из к желудку. Пищевод берет начало на уровне VI , нижняя его граница находится на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см; расстояние от зубов до желудка — 40-42 см. Это надо учитывать, проводя зондирование.Топография пищевода.
Согласно местоположению в пищеводе выделяют: — Шейную часть, pars cervicalis; — Грудную часть, pars thoracica; — Брюшную часть, pars abdominalis.Шейная часть
, pars cervicalis, — находится между VI шейным позвонком позади перстневидных хряща и третьим , ее длина составляет 5-6 см. Спереди пищевод прилегает к трахее. В промежутках между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, надо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Боковые поверхности пищевода соприкасаются щитовидной железой . В нижнем отделе слева к пищеводу примыкает грудной проток. За пищеводом расположен внепищеводное пространство, которое является продолжением заглоточного пространства. Оно соединяется с задним средостении.Грудная часть
, pars thoracica, — содержится в заднем средостинии в пространстве от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. Ее длина составляет 15-18 см. Спереди к грудной части прилегающих левый возвратный гортанный нерв, разветвления левого блуждающего нерва, пищеводное нервное сплетение, левая общая сонная артерия, бифуркация артерии, левый легочный бронх. Слева от пищевода проходят: левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв, грудной проток, дуга аорты и грудная аорта. Справа содержатся ветви блуждающего нерва и непарная вена. Сзади к грудному отделу пищевода прилегают длинные мышцы шеи, шейные позвонки, грудной проток, полунепарная вена и грудная аорта.Брюшная часть
, pars abdominalis, — занимает промежуток от пищеводного отверстия диафрагмы до входа в желудок, ее длина составляет от 2 до 4 см. На этом участке пищевод спереди и по бокам покрыт брюшиной. Спереди к нему прилегает левая доля печени, а слева — верхний полюс селезенки. Сначала пищевод проходит на шее слева от средней линии к VI грудному позвонку. Начиная от уровня V грудного позвонка, пищевод направляется по средней линии далее изгибается вправо до VIII грудного позвонка, а затем снова влево. Пищевод имеет три анатомические сужения: — На месте перехода глотки в пищевод (глоточное) — уровень VI шейного позвонка; — На месте перекрестия с левым главным бронхом (бронхиальное) — уровень IV-VI грудных позвонков; — В области пищеводного отворились диафрагмы (диафрагмальное) — уровень Х-XI грудных позвонков. Физиологические сужения существуют только у живого человека. Они расположены в месте пересечения пищевода с аортой (аортальная) и в месте перехода пищевода в кардиальную часть желудка (кардиальное). В этих сужениях могут застревать инородные тела, что необходимо учесть в клинической практике.

Строение пищевода

Слизистая оболочка
Мышечная оболочка
Соединительнотканная оболочка
Рентгеноанатомии пищевода.
Кровоснабжение
Лимфатические сосуды
Иннервация

Пищевод – удлиненный мышечный орган, представляемый в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

• Где находится пищевод у человека (фото)
• Особенности строения
• Функции пищевода
• Длина органа
• Отделы
• Анатомические и физиологические сужения
• Z-линия
• Кровоснабжение
• Иннервация
• Рентгеноанатомия
• Изгибы
• Строение стенки
• Эпителий пищевода

Как влияют патологические изменения в позвоночнике

Верхний отдел пищевода тесно связан с окружающими органами. Поэтому дегенеративные изменения в позвоночных дисках и травмы позвоночного столба негативно сказываются на процессах проглатывания и продвижения пищи. Нарушение иннервации вызывает ощущение в пищеводе, как будто что-то мешает и появилось инородное тело.

Что оказывает влияние:

• остеохондроз шейного и грудного отделов;
• дегенеративные изменения междисковых хрящей и образование позвоночных грыж;
• ущемление межреберных нервных окончаний;
• травмы и воспаления.

Иногда при ущемлении нерва в грудном или шейном отделе появляется ощущение, что неприятно печет в горле и пищеводе, а боль может отдавать в область сердца. Возникает ограничение в движениях, частые головные боли по типу мигрени. Подобные проявления свойственны людям, длительно находящимся в статическом напряжении, чья работа связана с однообразными движениями.

Принятая классификация заболеваний пищевода

Для заболеваний пищевода классификация подразумевает разделение патологий на группы со схожей этиологией, характером развития, типу опасности и подходу в лечении.

Рассмотрим группы и нарушения, относящиеся к ним.