Гипергликемическая кома: неотложная помощь. гипергликемическая кома у детей

Лечение гипергликемической комы

Проводят:

1. Инфузионную регидратационную терапию;
2. Введение инсулина;
3. Коррекцию электролитного дисбаланса;
4. Антибактериальную терапию;
5. Борьбу с проявлениями шока и полиорганной недостаточности.

Первая помощь больному с гипергликемической комой заключается в промывании желудка содовым раствором, введении катетера в мочевой пузырь для контроля за работой почек, обеспечении вдыхания кислородной смеси. По причине снижения температуры тела пациента укрывают и вводят теплые растворы.

Обязательный и едва ли не самый важный этап неотложной помощи — инфузионная терапия, при этом количество, состав, скорость введения жидкости зависят от характера расстройств водно-электролитного обмена. При низкой концентрации натрия в крови восстановление объема жидкости проводится путем введения физиологического раствора натрия хлорида, при дефиците калия вводятся растворы, содержащие калий.

Больному с кетоацидотической комой может недоставать до 10 литров жидкости, поэтому так важно проводить регидратацию. Важно помнить, что быстрое введение жидкости недопустимо из-за риска левожелудочковой сердечной недостаточности с отеком легких

Отек головного мозга — еще одно опасное последствие некорректной инфузионной терапии, летальность при котором достигает 70%. Особенно высок риск отека мозга у пациентов детского и пожилого возраста, у которых он может наступить даже при правильно рассчитанном объеме инфузии спустя несколько часов от ее начала. Появление головных болей, рвоты, гипертермия, судорожный синдром, аритмия — признаки возможного отека, требующие коррекции лечения (осмотические диуретики, противосудорожные средства и др.).

Дисфункция печени и почек требует обязательного устранения, поэтому назначаются обменные гемотрансфузии в объеме до 6 литров ежесуточно. В случае почечной недостаточности объем вводимых растворов должен соответствовать количеству выводимой мочи: он может превышать диурез предыдущего дня самое большее на 400 мл, иначе почки не справятся со своей задачей. Оптимальным при кетоацидозе считается введение около 3-5 литров жидкости ежесуточно.

Специфическая неотложная помощь при гипергликемической коме состоит в применении инсулина короткого действия маленькими дозами при непрерывном введении его в вену. Такая методика исключает скачки уровня сахара, резкое падение глюкозы и калия крови и обеспечивает равномерное и постепенное снижение глюкозы.

Инсулин в вену вводят до тех пор, пока не восстановится рН крови (до суток), а затем переходят на подкожные инъекции, причем, первое введение гормона под кожу должно быть проведено за полчаса до прекращения капельного внутривенного.

В целях коррекции электролитного дисбаланса и ликвидации гипокалиемии назначаются препараты, содержащие хлорид калия. Инфузии препаратов калия проводят под контролем лабораторных данных и ЭКГ.

В схему лечения гипергликемии обязательно включаются антибактериальные средства ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Проводится оксигенотерапия (вдыхание кислорода), назначаются кардиотоники, глюкокортикостероиды, сердечные гликозиды и др.

При лактацидемической коме схема лечения сходна при таковой в случае кетоацидоза:

• Проводится коррекция кислотно-основного равновесия путем введения содового раствора под контролем показателей кардиограммы, центрального венозного давления, рН крови и концентрации калия в сыворотке;
• При тяжелой патологии сердца гидрокарбонат натрия заменяют на трисамин;
• Назначается увлажненный кислород;
• В вену вводится кокарбоксилаза;
• Инсулин назначается маленькими дозами, причем гормон вводится вместе в глюкозой;
• При шоке — инфузии электролитных и коллоидных растворов, введение кардиотоников.

Особенностью лактатацидоза является быстрое развитие необратимых изменений в почках, влекущих острую недостаточность органа, поэтому специалисты советуют как можно раньше обеспечить проведение гемодиализа, который обязателен при снижении рН ниже 7 и повышении молочной кислоты более 90 ммоль в литре крови.

Гиперосмолярная кома лечится в условиях отделения интенсивной терапии и включает те же мероприятия, что и при кетоацидозе. Помимо описанного выше, проводится коррекция гемокоагуляционных нарушений введением гепарина для нормализации микроциркуляции и профилактики тромбообразования.

Гипергликемическая кома — причины, симптомы, диагностика и лечение.

Как мы уже говорили ранее, сахарный диабет может характеризоваться 4 видами диабетической комы- гипергликемическая, кетоацидотическая, гипогликемическая и лактатацидотическая комы.

У людей, страдающих сахарным диабетом, наиболее часто встречаются 2 вида ком — кетоацидотическая и гипергликемическая, о последней из которых мы и поговорим в нашей статье.

Итак, что же представляет собой гипергликемическая кома?

Гипергликемическая гиперосмолярная кома является патологическим состоянием, для которого характерно резкое увеличение уровня глюкозы в крови при дефиците инсулина.

Это состояние характерно для людей старше 40 лет, страдающих сахарным диабетом 2-го типа и основным отличием от кетоацидотической комы является отсутствие ацидоза и кетоновых тел. При несвоевременном начале лечения оно может привести к гибели пациента.

Каковы причины развития комы?

Причины её могут быть разными.

Самое простое, что может привести к развитию данного состояния, является несоблюдение графика приема инсулина и некорректная дозировка препарата, либо инсулин не вводится вообще ввиду того, что пациент может не знать о наличии у себя сахарного диабета. Причиной также может стать несоблюдение диеты.

Целый ряд заболеваний также может привести к данному состоянию:

-инфаркт миокарда,

-инфекционные заболевания,

-тромбоэмболия легочной артерии,

-острое нарушение мозгового кровообращения,

-массивные ожоги,

—острый панкреатит и панкреонекроз,

-хирургические вмешательства, травмы,

-хроническая или острая почечная недостаточность,

-заболевания эндокринной системы,

-прием ряда медикаментов,

-физическое воздействие факторов окружающей среды-переохлаждение, перегревание.

Механизм развития гипергликемической гиперосмолярной комы.

Под воздействием одного из вышеперечисленных факторов в организме наблюдается дефицит инсулина и одновременно происходит рост уровня глюкозы.

Глюкоза является одним из осмотически активных веществ, которые ответственны за перераспределение жидкости в организме между клетками и сосудами. В норме они удерживают равновесие между жидкостным балансом благодаря поддержанию осмотического давления в плазме крови в пределах нормы.

Что такое осмотическое давление плазмы крови? Это давление, которое обеспечивает нормальный обмен воды в организме между клетками, тканями и сосудами, и в норме оно должно составлять 280-300 мосмоль/л, что достаточно для поддержания равновесия. Поддерживается оно на должном уровне благодаря определенной концентрации осмотически активных веществ, таких, как калий, натрий, мочевина, глюкоза и прочее.

При повышении уровня глюкозы в крови осмолярность плазмы увеличивается, т.е. в крови повышается концентрация осмотически активных веществ (в нашем случае — глюкозы), что приводит к перераспределению жидкости. Она из клеток с меньшей концентрацией веществ переходит в сосудистое кровеносное русло, где их величина больше. В результате клетки страдают от обезвоживания, поскольку вся вода из них устремляется в кровеносное русло.

Как только уровень глюкозы переходит почечный порог (выше 14ммоль/л), развивается осмотический диурез — почки начинают активно выводить избыток жидкости из крови. В результате развивается частое мочеиспускание — полиурия, и пациент начинает часто мочиться. Организм попытается компенсировать нарастающее обезвоживание путем задержки натрия в крови, который должен потянуть на себя воду в сосуды. Но это только лишь усугубляет обезвоживание клеток, так как вода из них переходит в кровь ещё быстрее. При этом потеря воды организмом через почки продолжается и дальше.

А вот жизненно необходимый для работы нашего сердца калий будет с мочой уходить, что в конечном итоге приведет к нарушению работы сердечно-сосудистой системы.

В свою очередь, глюкоза свободно проходит в клетки головного мозга через барьер, поскольку головной мозг инсулиннезависим, что приводит к повышению в клетках мозга осмотического давления и далее — к отёку головного мозга.

Примечательно то, что при гипергликемической гиперосмолярной коме жировая ткань не включается в процесс и кетоновые тела не образуются.

При глубокой и запредельной коме:

• восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;
• зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);
• дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;
• коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца — калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.

При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один — актив через 2 часа.

При глубокой и запредельной коме — все больные подлежат госпитализации.

При поверхностной коме:

• больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;
• больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться — передаются сотрудникам полиции;
• больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.

При отказе — актив в ЛПУ.

Каковы проявления диабетической комы?

Кетотацидотическая

Гипергликемическая кома и кетоацидоз в отличие от гипогликемии нарастают постепенно, чаще — на протяжении нескольких дней, однако при обострении сопутствующих заболеваний, травмах, резком прекращении введения инсулина для развития комы достаточно считанных часов.

В зависимости от степени метаболических нарушений выделяют несколько стадий гипергликемической кетоацидотической комы:

• Кетоацидоз умеренной степени;
• Кетоацидотическая прекома (стадия декомпенсации кетоацидоза);
• Собственно кома.

В стадии прекомы глюкоза крови становится выше 23 ммоль в литре, она определяется в моче вместе с кетоновыми телами, рН крови в эту стадию не менее 7,3.

Симптомами умеренно выраженного кетоацидоза считаются:

1. жажда, сухость во рту;
2. увеличение объема выделяемой мочи;
3. сильная слабость, вялость, снижение работоспособности;
4. диспепсические нарушения — тошнота, рвота, болезненность в абдоминальной области, снижение аппетита.

Ввиду образования избытка кетоновых тел в воздухе, который выдыхает больной, присутствует запах ацетона. При осмотре отмечаются снижение мышечного тонуса, сухость кожи и слизистых, причем, кожа остается теплой на ощупь, тоны сердца приглушенные, пульс учащен, возможно нарушение сердечного ритма.

Усугубление обменных нарушений ведет к ухудшению состояния пациента и переходу его в стадию прекомы, признаками которой станут:

1. усиление запаха ацетона;
2. исчезновение аппетита;
3. более выраженная диспепсия — тошнота, рвота, диарея, боли;
4. снижение тонуса мышц;
5. глухость сердечных тонов, нарушение ритма, ускорение пульса;
6. увеличение частоты дыхания, которое становится еще и шумным;
7. увеличение размеров печени.

Нарастание гипергликемии и кетоацидоза приводит к нарушению сознания: сначала больной впадает в ступор, затем на смену ему приходит сопор и кома. В крови при коме обнаруживают более 25 ммоль глюкозы, в моче много сахара и кетоновых тел, рН крови смещается в кислую сторону, становясь менее 7,3.

Собственно стадия комы сопровождается крайне тяжелым состоянием:

1. пациент лежит, сознания и какой-либо реакции на внешние стимулы нет;
2. рефлексы отсутствуют;
3. кожные покровы и слизистые оболочки сухие, теплые, бледные или слегка синюшные;
4. появляется частое и шумное патологическое дыхание Куссмауля;
5. живот увеличен, уплотненная печень прощупывается ниже реберной дуги;
6. развивается артериальная гипотензия, влекущая нарушение фильтрации мочи вплоть до полного прекращения работы почек.

Лактацидемическая

Лактацидемическая гипергликемическая кома развивается быстрее кетоацидоза, но у многих пациентов удается зафиксировать стадию предвестников, когда появляются симптомы расстройства пищеварения, мышечные боли, кардиалгии по типу стенокардии. Прогрессирование ацидоза ведет к нарушению работы мозга и внутренних органов.

При наступлении комы сознание утрачивается, кожные покровы бледнеют, возможна синюшность, дыхание частое и шумное, но без специфического запаха ацетона, пульс учащается, возможна аритмия. Из-за снижения рН нарушается работа сердечной мышцы, периферические сосуды теряют способность сокращаться и поддерживать артериальное давление, поэтому часто наступает гипотония и даже коллапс. Стоит отметить, что лактатацидоз может протекать параллельно с кетоацидозом и гиперосмолярным нарушением,что требует коррекции лечения.

Гиперосмолярная

Клиника гиперосмолярной комы развивается постепенно, на протяжении одной-полутора недель, когда пациент находится в состоянии прекомы, сонлив, апатичен, жалуется на выраженную жажду, слабость, выделение большого объема мочи. Наступление комы сопровождается:

• отсутствием сознания;
• сухостью слизистых и кожи, которая становится еще и морщинистой, лицо приобретает заостренные черты;
• судорогами;
• повышением температуры тела;
• одышкой, но не дыханием Куссмауля;
• снижением объема образуемой мочи;
• тахикардией, аритмией, глухостью сердечных тонов, гипотонией;
• тромбозами сосудов;
• неврологической симптоматикой (судороги, параличи и парезы и др.).

Гипергликемическая кома: симптомы и неотложная помощь, алгоритм, у детей и взрослых

Гипергликемическая кома (код по МКБ-10 E14.0) – это наиболее тяжелое и серьезное осложнение такого заболевания, как сахарный диабет. Такое состояние пациента можно отнести к последнему этапу нарушения метаболических процессов.

Кома развивается при существенном повышении концентрации глюкозы в крови (до 30 единиц или более). В подавляющем большинстве случаев наблюдается у пациентов с диабетом 1 типа. А количество летальных исходов варьируется от 5 до 30% процентов.

Существует специальная классификация ком. Они различаются этиологией и причинами развития. Гипергликемическая кома развивается чаще всего у пациентов со вторым типом диабета. Также есть гипогликемическая кома. Основной причиной ее прогрессирования является резкое снижение концентрации глюкозы в крови больного.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома характеризуется кетоацидозом; во время гиперосмолярного некетоацидотического состояния наблюдается нарушение циркуляции жидкости в организме человека; для гиперлактацидемической комы характерно накопление молочной кислоты в тканях и крови организма.

Причины и факторы

Патогенез гипергликемической комы базируется на повышении уровня сахара в организме и нарушении метаболических процессов. Если у пациента вырабатывается достаточное количество инсулина, то коматозное состояние не разовьется.

В случаях, когда глюкоза превышает показатель в 10 единиц, она уже проникает в мочу больного.  В результате развиваются осложнения.

Условно можно выделить следующие причины развития гипергликемической комы:

• Неправильная дозировка инсулина, пропуск введения инъекции.
• Стрессовая ситуация, нервное напряжение.
• Стойкая декомпенсация болезни.
• В анамнезе инфаркт миокарда либо инсульт.
• Инфекционные заболевания дыхательной системы, мозга и других систем жизнеобеспечения организма.
• Нарушение оздоровительной диеты, злоупотребление алкогольной продукцией.
• Беременность.
• Смена одного гипогликемического препарата на другой.

В период беременности женский организм функционирует с двойной нагрузкой. В случае, когда у будущей матери имеется скрытая форма патологии, то не исключается летальный исход.

В ситуации, когда диагностируется сахарный диабет до беременности, необходимо контролировать уровень глюкозы в организме, и при любой негативной симптоматике обращаться к лечащему врачу.

Гипогликемия может являться следствием интенсивных физических нагрузок либо голодания.

Развитие комы у ребенка

Чаще всего у маленьких пациентов развивается кетоацидотическая кома, которая требует лечения исключительно в стационарных условиях.

Причины гипергликемической кетоацидотической комы практически ничем не отличаются. Однако к ним добавляется гормональная и психическая неустойчивость, которые характерны именно для детского и подросткового возраста.

Гипергликемическая диабетическая кома у ребенка развивается относительно медленно, в течение нескольких дней. В случае если вводится малое количество инсулина, наблюдается нарушение процессов утилизации глюкозы.

Симптомы в детском возрасте начинаются с легкого недомогания и заканчиваются серьезным ухудшением состояния. Признаки гипергликемической комы:

• Изначально наблюдаются признаки общего недомогания, слабости и быстрой утомляемости, сонливости. Иногда дети жалуются на нарушение слухового восприятия, тошноту и постоянное чувство жажды.
• Далее тошнота переходит в рвоту, и неоказание помощи приводит к болевым ощущения в области живота, заторможенной реакции и болям в сердце.
• На последней стадии ребенок говорит невнятно, может не отвечать на вопросы, дышит глубоко и шумно, из ротовой полости выявляется запах ацетона. Заключительным выступает потеря сознания. При сдаче анализов наблюдается ацетон в крови.

Гипергликемическая диабетическая кома требует незамедлительной врачебной помощи, так как ее несвоевременное оказание может привести к летальному исходу.

Гипергликемическая кома неотложная помощь

Гипергликемическая кома характеризуется медленным развитием на протяжении нескольких дней. При этом повышающееся количество глюкозы в крови больного становится причиной накопления токсически вредных веществ в организме, которые образуются от переработки углеводов. Как правило, больной с диагнозом, например, сахарный диабет знает о таком состоянии, как гипергликемическая кома и практически всегда может контролировать ситуацию по нарастающим симптомам. Для этого он исключает из своего рациона продукты с содержанием углеводов, нормализует приём таблетированного или инъекционного инсулина, начинает выпивать большое количество жидкости.

Но в некоторых случаях гипергликемическая кома может быть вызвана и другими причинами, например, после получения травмы, как следствие инфекционного заболевания, употребления спиртных напитков, во время беременности или после перенесенной стрессовой ситуации. В этом случае пострадавшему необходима неотложная помощь до приезда врачей.

Для начала надо убедиться, что это действительно состояние именно гипергликемической комы, а не признаки другой патологии. В первую очередь необходимо знать, что вначале приступа, когда больной ещё находится в сознании, у него появляется слабость, возникает чувство сонливости, его сильно мучает жажда, он полностью отказывается от еды, утратив аппетит, жалуется на частое мочеиспускание и боли в голове, а также тяжело дышит. В этом случае у больного необходимо узнать, принимает ли он инсулин и при положительном ответе помочь пострадавшему ввести необходимую дозу препарата, а также по возможности дать больному выпить значительное количество жидкости. Уложить его горизонтально и обеспечить поступление свежего воздуха, а после этого вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

При потере сознания, сниженной чувствительности кожных покровов, появлении первых признаков судорог в виде подёргиваний конечностей, падении АД и сильного запаха ацетона от больного, необходимо срочно ввести 50–100 ЕД инсулина подкожно и столько же внутривенно. Если у пострадавшего произошла остановка дыхания или не прослушивается биение сердца, то приступают к выполнению мероприятий реанимационного характера в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания до приезда врачей. Также обязательно необходимо контролировать пульс, чтобы не допустить летального исхода больного.

В тех случаях, когда пострадавший найден в бессознательном состоянии, довольно часто появляются некоторые трудности в постановке диагноза и оказании неотложной помощи. При этом в первую очередь необходимо осмотреть больного и выяснить причины потери сознания. Имеются ли гематомы как следствие удара, раны, следы от инъекционных введений препаратов, присутствует ли запах ацетона, при пальпации определяются ли глазные яблоки в сниженном тонусе и др

При имеющихся характерных признаках, указывающих на гипергликемическую кому, важно оказать первую доврачебную помощь. В этом случае требуется обеспечить больному горизонтальное положение с поворотом головы, для предотвращения западания языка, а также создать доступ к поступлению воздуха для свободного его вдыхания

Дальнейшая неотложная помощь при гипергликемической коме уже будет оказываться в машине скорой помощи. В этом случае для регидратации внутривенно капельно вводят 0,9% раствор NaCl до одного литра, раствор Рингера до литра с витаминами В, С. Также вводят Кокарбоксилазу, сердечные гликозиды и проводят оксигенотерапию. Для устранения ацидоза вводится 4% р-р Гидрокарбоната Na по 300 мл в час, а также внутривенно – 20 мл Панангина или 10% раствора KCl.

Гипергликемическая кома – симптомы

В зависимости от этиологии гипергликемическая кома развивается в течение нескольких часов или суток. Происходит отравление организма образовавшимися кетонами, нарушается кислотно-щелочной баланс, проявляются симптомы обезвоживания и гиповолемии. Такое состояние называется прекомой.

Клинические предвестники:

• ощущение жажды, пересыхание ротовой полости и кожных покровов;
• полиурия;
• снижение активности и общей работоспособности;
• желудочные боли, рвота, понос;
• утрата аппетита;
• нарушение сознания, сонливость, раздражительность (развиваются постепенно).

У 50% больных при гипергликемической коме отмечаются проявления псевдоперитонита: напряжение и боль в брюшной стенке, болезненный живот, перистальтика умеренной интенсивности. Такие симптомы проявляются в результате активности кетонов в ЖКТ.

Признаки осложнения у взрослых и детей практически одинаковы.

Состояние развивается в несколько этапов. Сначала гипергликемическая кома проявляет себя:

• жаждой;
• ухудшением и потерей аппетита;
• частыми мочеиспусканиями;
• краснотой кожи;
• сонливостью;
• учащенным дыханием;
• легкой тахикардией.

Более поздние признаки гипергликемической комы таковы:

• потеря сознания;
• уменьшение (до полной потери) чувствительности кожи;
• судороги;
• подергивания конечностей;
• снижение тонуса глаз (глазные яблоки становятся мягкими);
• понижение артериального давления;
• появление запаха ацетона при дыхании.

Как правило, гипергликемическая диабетическая кома развивается пару дней. Первыми «ласточками», по которым можно определить приближение состояния, считаются такие признаки, как:

• сухость кожи;
• сухость во рту;
• жажда;
• потеря аппетита;
• слабость;
• понижение артериального давления;
• полиурия;
• появление чувств страха и обеспокоенности;
• раздражительность;
• похолодание конечностей;
• зуд кожи;
• повышенное потоотделение;
• нарушение пульса.

На эти симптомы диабетической комы важно обратить внимание, потому что вовремя предпринятые меры помогут предотвратить опасные последствия состояния. Дело в том, что в некоторых организмах признаки могут прогрессировать долго – вплоть до смертельного исхода. Если же больной покажется в больницу, специалисты помогут ему улучшить самочувствие и не допустят осложнений

Если же больной покажется в больницу, специалисты помогут ему улучшить самочувствие и не допустят осложнений.

Есть несколько разных стадий развития состояния, в зависимости от этого изменяются симптомы гипергликемической комы:

1. На первой стадии у пациентов может часто и резко меняться настроение, появляется чрезмерная возбужденность или обеспокоенность. Некоторые люди жалуются на слабость в мышцах, головные боли, тахикардию, потоотделение.
2. На второй стадии потливость становится явно выраженной, краснеет кожа, иногда двоится в глазах. Как раз на этом этапе больные начинают вести себя не совсем адекватно, часто наблюдаются двигательные расстройства.
3. Гипергликемическая диабетическая кома на третьей стадии больше похожа на эпилептический припадок. Пациентов мучают судороги, у них расширяются зрачки, повышается тонус мышц.
4. Самая сложная стадия – непосредственно кома. На этом этапе больные теряют сознание, у них учащается пульс, кожа становится влажной. Изредка незначительно повышается температура.
5. Финальная стадия характеризуется нарастанием коматозного состояния: нарушается сердечный ритм, падает давление, прекращается потоотделение, снижается мышечный тонус.

Люди, не имеющие специального образования, часто путают эти два состояния, хотя на самом деле они являются диаметрально противоположными:

1. Для гипергликемической комы характерно вялое состояние, в то время как при гипогликемии пациенты ощущают беспокойство, чрезмерное возбуждение.
2. Отличается и аппетит. При гипергликемии больным не хочется есть, а гипогликемическая кома вызывает постоянное чувство голода.
3. Еще одна отличительная характеристика – температура. При гипергликемической коме она остается нормальной, при гипо – часто понижается.
4. Есть отличия и в сердечном ритме. Гипергликемия сопровождается учащенным сердцебиением, а при гипогликемической коме пульс нередко замедляется.
5. Кроме всего прочего, гипер- от гипогликемии можно отличить по наличию запаха ацетона. При гипогликемической коме он отсутствует.